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Todo profesional de la odontología se encontrará durante su práctica diaria ante situaciones clínicas en las que deberá ajustar sus procedimientos a las condiciones del paciente. No basta, por tanto, con mostrar destreza en el desempeño de las técnicas odontológicas, sino que se deberá tener conocimiento de dichas enfermedades y de cómo actuar frente a ellas. En este artículo haremos un repaso general de cómo ha de tratarse el paciente odontológico médicamente comprometido.
Pacientes médicamente comprometidos
Diz y Cols, a finales del siglo pasado, publicaron un artículo en que destacan un aumento de la prevalencia de las enfermedades sistémicas entre los pacientes que acudían a la consulta del odontólogo. Aproximadamente un 25 % eran pacientes con algún compromiso médico. La patología más frecuente era la enfermedad cardiovascular, seguida de la oncológica y, en tercer lugar, la diabetes mellitus (DM).
En la misma línea, Bullón y Cols en 2004 relatan cifras algo superiores, llegando casi al 30 %. En este caso, se distinguió entre los pacientes con riesgo de complicaciones según la clasificación ASA. El 17,1 % fueron ASA II, el 9,49 % ASA III y el 2,5 % ASA IV. Las patologías más prevalentes fueron por este orden la hipertensión arterial, las alergias medicamentosas, las arritmias, la patología respiratoria y, por último, la diabetes. El odonto-estomatólogo debe estar preparado para afrontar el tratamiento de todos estos pacientes sin comprometer su estado de salud.
Paciente diabético
La insulina es una de las hormonas segregadas por el páncreas endocrino y encargada de la regulación y el metabolismo de la glucosa. Su déficit, ya sea absoluto o relativo, da origen a la diabetes mellitus (DM). En el caso del paciente diabético en la consulta dental va a destacar una serie de apartados en los que se debe fijar la atención.
- Control de la enfermedad: El buen o mal control de la enfermedad no se puede determinar mediante la determinación de la glucemia en ayunas, o mediante una prueba de carga, ya que eso sólo da el diagnóstico. Para conocer si el paciente está o no bien controlado, se determina la concentración de hemoglobina glicosilada, que aumenta en casos de cifras de hiperglucemia crónica dentro de los eritrocitos. Como la vida media de estos corpúsculos es de dos meses, permite conocer si el paciente está bien o mal controlado.
- Tratamiento de las manifestaciones orales: No existen manifestaciones orales específicas de la diabetes, pero sí que es frecuente la aparición de periodontitis y un control más difícil de la misma. También suelen aparecer xerostomía, aumento de probabilidad de alveolitis seca, queilitis angular y úlceras orales, por lo que se deben realizar controles más frecuentes en estos pacientes.
- Ajustes del tratamiento dental en el paciente diabético: En términos generales, un paciente diabético bien controlado no necesita cambios en cuanto al enfoque terapéutico. El uso de anestésicos no se debe modificar, ya que, aunque la adrenalina y sus derivados son hiperglucemiantes, un buen efecto anestésico reduce el estrés y la liberación de adrenalina endógena.
- Tratamiento de las complicaciones agudas: En este caso, el mejor consejo es el conocimiento de la clínica. Ante un paciente con signos de descompensación diabética se debe dar siempre tratamiento como si fuese una hipoglucemia, ya que resolverá el cuadro de manera muy rápida. Si tratase de una hiperglucemia no se empeoraría la evolución por ese pequeño aporte de glucosa.
Paciente antiagregado y anticoagulado
El tratamiento de enfermedades tromboembólicas con medicación destinada al enlentecimiento de la hemostasia está muy extendido entre la población general. Afecta de manera muy significativa a la praxis odontológica, fundamentalmente a la del cirujano oral, ya que cualquier intervención provoca una hemorragia y es responsabilidad cohibirla y controlarla.
Según estudios recientes, el paciente antiagregado, ya sea con un solo fármaco o en combinación, presenta un riesgo de hemorragia bajo, que es controlable mediante el uso de medidas locales postquirúrgicas. El riesgo de sufrir eventos tromboembólicos por la retirada del tratamiento supera con creces el de hemorragia postquirúrgica. Medidas locales como la compresión con una gasa impregnada en ácido tranexámico, el uso de procoagulantes (colágeno, celulosa oxidada) sutura del alveolo, reducen el riesgo de hemorragia postoperatoria. Para estos pacientes, Cardona y Cols, en un estudio publicado en 2009, aconsejan la extracción de un máximo de tres dientes al mismo tiempo (dos si uno de ellos es un molar) y deben ser adyacentes.
Paciente inmunodeprimido
Se considera que un sujeto sufre una inmunodeficiencia cuando su respuesta inmune se produce de una manera insuficiente y, por consiguiente, suele presentar procesos infecciosos recurrentes provocados por gérmenes con escaso poder patógeno y que forman parte de la flora bacteriana habitual. Además, estos pacientes suelen tener mayor susceptibilidad a determinadas enfermedades neoplásicas y autoinmunes.
La gran variedad de patologías incluidas dificulta la confección de protocolos, pero existen directrices para su manejo:
- Historia clínica exhaustiva, petición de pruebas complementarias pertinentes e interconsulta con el médico responsable de su tratamiento.
- Programa preventivo estricto de las enfermedades orales con frecuentes revisiones.
- En caso de existir un foco séptico se deberá instaurar una cobertura antibiótica antes y después del tratamiento.
- El tratamiento deberá ser rápido, intenso y eficaz, haciendo si es posible una toma de muestras para el diagnóstico del agente causal y un antibiograma para seleccionar el agente más adecuado.
Osteonecrosis de los maxilares inducida por medicación
El término Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bifosfonatos se ha cambiado en el último consenso internacional por Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Medicación, del inglés Medication-Related Osteo Necrosis of the Jaw (MRONJ). Ello es debido a la publicación de numerosos casos de osteonecrosis por otros fármacos antiresortivos (Denosumab) y antiangiogénicos. Dentro de este grupo de fármacos se encuentran:
- Bifosfonatos intravenosos: Utilizados fundamentalmente para el tratamiento oncológico. Mejoran la calidad de vida al reducir las consecuencias de las lesiones metastásicas óseas. Es el caso de Ac. Zoledrónico, y el ibandrónico.
- Bifosfonatos orales: Utilizados fundamentalmente para el tratamiento de la osteopenia y la osteoporosis.
- Denosumab: (anticuerpo monoclonal anti Rank-L) Es un anticuerpo que bloquea el receptor RANK –ligand de los osteoclastos reduciendo su función reabsortiva. Tanto Prolia® como Xgeva® se administran subcutáneamente para el tratamiento de la osteoporosis (1 vez cada 6 meses) o mensualmente para el tratamiento de las metástasis óseas. Al contrario que los bifosfonatos, el denosumab no se acumula en la matriz ósea, y su efecto casi desaparece a los 6 meses de su administración.
- Medicamentos antiangiogénicos: Reducen de forma específica la cascada de neovascularización y son medicaciones novedosas que se utilizan en el tratamiento oncológico.
En el manejo de estos pacientes de riesgo se diferencian dos tipos de situaciones diferentes. Por un lado, los pacientes asintomáticos, que no presentan signos/síntomas de osteonecrosis, pero que están tomando el tratamiento y aquellos que ya presentan síntomas.
Paciente odontológico médicamente comprometido en cirugía oral
En la práctica diaria, el cirujano oral y el implantólogo deben estar preparados para afrontar múltiples riesgos y situaciones clínicas que merecen un tratamiento diferenciado y único. En los últimos años han surgido hallazgos científicos y técnicos que han provocado cambios en los tratamientos de diversas patologías odontológicas. Para poner al día tus conocimientos en esta área, desde TECH Universidad Tecnológica te ofrecemos el Máster en Implantología y Cirugía Oral: un programa completo, actualizado y exhaustivo que potenciará tu perfil profesional.
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