Ecografía de los ovarios

En los servicios disponibles para la Atención Primaria, las herramientas de imagen son bastante útiles y utilizadas por los especialistas. En este sentido, la Ecografía Clínica genitourinaria aparece como un método diagnóstico bastante eficaz en el caso de que se requiera del estudio de un posible tumor en los ovarios.

Recuerdos anatómicos

Los ovarios son estructuras gonadales pares, de forma ovoide, suspendidas entre la pared pélvica y el útero por el ligamento infundibulopélvico en sentido lateral y el ligamento útero-ovárico en sentido medial. En mujeres nulíparas, el ovario se sitúa en la fosa ovárica o de Waldeyer, localizada en la pared lateral interna de la pelvis. Está limitada por la arteria obliterada por delante, el uréter y la arteria iliaca interna por detrás y la vena iliaca externa por arriba.

Generalmente, los ovarios suelen encontrarse mediales a los vasos iliacos internos o hipogástricos, lo cuales sirven de referencia para su identificación. El ovario presenta en su cara superior el ligamento suspensorio y con frecuencia la porción ampular de la trompa. Este ligamento, también llamado infundibulopélvico, es un repliegue peritoneal que desde la pared lateral de la pelvis aporta vascularización e inervación al ovario. La superficie hiliar del ovario está unida al ligamento ancho por su mesenterio (mesovario) que es dorsal en relación con el mesosalpinx y la trompa de Falopio.

El tamaño del ovario normal es variable y su peso oscila entre los 5-10 g. Las variaciones en el tamaño dependen de la producción endógena de hormonas, variable con la edad y el ciclo menstrual. También del efecto estimulante o supresor sobre la actividad ovárica de distintas sustancias exógenas (anticonceptivos hormonales, inductores de la ovulación, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, etc).

Partes de los ovarios

El ovario está constituido por dos partes: corteza y médula. Está recubierto por una capa de epitelio de color blando opaco (túnica albugínea) que se continúa con el peritoneo y el mesovario. La corteza contiene una capa de epitelio cuboide más el epitelio germinal de Waldeyer. Debajo del epitelio están los ovocitos y folículos en desarrollo. La médula contiene tejido conectivo. Además, células intersticiales y células contráctiles que se asemejan al tejido mioide.

La vascularización del ovario procede de la arteria ovárica (rama de la aorta abdominal infrarenal) que se une con la arteria uterina. El drenaje venoso depende de la vena ovárica derecha que drena en la vena cava inferior y la vena ovárica izquierda que lo hace en la vena renal. Por otro lado, la inervación de los ovarios es doble (sistema simpático y parasimpático). Los nervios simpáticos provienen del plexo ovárico procedente del plexo renal. También hay otros que proceden del plexo que rodea a la rama ovárica de la arteria uterina. El parasimpático procede del nervio vago.

Características ecográficas

Ecográficamente, el ovario aparece como una estructura ovoidea con el eje mayor orientado en sentido vertical cuando la vejiga está vacía. Su tamaño y localización en la pelvis es variable, especialmente en mujeres que han gestado. El ovario se identifica morfológicamente bien en las mujeres en edad fértil, gracias a la presencia de folículos y del cuerpo lúteo que actúan como marcador ecográfico. En la mujer postmenopáusica sólo se identifican el 60% de los ovarios debido a su pequeño tamaño y localización cerca del intestino.

El ovario tiene un tamaño variable dependiendo del número de folículos en crecimiento, edad de la mujer, estado hormonal, gestación, etc. Alcanza su mayor tamaño durante la edad fértil de la mujer, especialmente en fase preovulatoria, siendo su volumen medio de 3 cm3 antes de la menarquia, de 9,8 cm3 en edad reproductiva y de 5,8 cm3 tras la menopausia.

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Por ecografía y de interno a externo, el ovario se ve como una zona central ecodensa que corresponde a la zona medular. Está rodeada por una cortical más sonoluscente en la que se localizan los folículos de mayor tamaño y, rodeando a todo esto, una banda más externa y ecorrefringente que corresponde a la albugínea ovárica.

Los folículos se visualizan como pequeñas formaciones esféricas, hipoecoicas de entre 2 mm y 2,5 mm (tamaño del folículo preovulatorio normal). Para confirmar que se trata de auténticos folículos hay que demostrar su crecimiento y posterior involución monitorizando el ciclo. Al realizar la exploración ecográfica se debe comprobar la presencia de ambos ovarios, su tamaño, la existencia de folículos y su posible patología.

Formaciones anexiales: generalidades

Las formaciones anexiales constituyen un hallazgo frecuente en la consulta diaria. Se define como masa anexial aquella que depende del ovario, la trompa o tejidos conectivos circundantes. Pueden presentarse en mujeres en todas las edades de la vida, siendo su incidencia del 6,6-7,8% en mujeres entre 25-40 años. Aproximadamente el 5-10% de las mujeres con formaciones anexiales serán sometidas a una cirugía por estos hallazgos.

Ante el hallazgo de una formación anexial resulta fundamental establecer si presenta características sospechosas de malignidad. O, por el contrario, se trata de una formación de característica benignas, ya que el manejo de un grupo u otro resulta diametralmente diferente. Las patologías anexiales suelen ser asintomáticas en etapas tempranas y el examen de cribado poblacional no está actualmente recomendado.

Enfoque para el diagnóstico inicial

La evaluación clínica (incluyendo la edad del paciente en el momento de la presentación y el estado menopáusico), los marcadores tumorales séricos (CA-125) y la ecografía transvaginal son ampliamente aceptadas como las herramientas iniciales más adecuadas para evaluar masas anexiales. Ninguno ha demostrado ser lo suficientemente preciso por sí mismo como única prueba de diagnóstico. Pero combinados pueden proporcionar información relevante sobre las características patológicas subyacentes de las masas anexiales.

1. Evaluación clínica: la mayoría de las tumoraciones anexiales son asintomáticas hasta que alcanzan un tamaño suficiente capaz de distender el perímetro abdominal o producir síntomas compresivos en órganos cercanos. Entre ellos alteraciones con la micción, defecación o con la ingesta de alimentos. Debe tenerse en cuenta la edad al diagnóstico y el estado menopaúsico.
2. Marcadores tumorales séricos: el biomarcador más utilizado y ampliamente disponible es el antígeno del cáncer (CA) –125. Otro marcador recientemente utilizado es el HE4, con una mayor sensibilidad (89%), sensibilidad (93%) y un valor predictivo negativo del 98%.
3. Ecografía transvaginal en modo B y Doppler color: es el gold-estándar en el estudio de las formaciones anexiales. La ecografía transvaginal no es superada ni por el TAC, ni PET/TAC, ni la RM.

Con el ultrasonido se realizará un análisis detallado de las características de las masas anexiales, reflejándose en un informe que tratará de usar una terminología “universal” para evitar confusión. El grupo IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) en el año 2000 publicó un documento de consenso para intentar establecer una terminología universal en los informes ecográficos de esta patología que evite confusiones.

Características de la masa anexial

• Vascularización en el Doppler color: ausente, escasa o importante.
• Bordes: regulares o irregulares.
• Presencia de tabiques: completos, incompletos y su grosor, clasificando a la formación en uni o multilocular.
• Proyecciones papilares sólidas: base y altura.
• Contenido: anecoico, sólido, mixto.

Posteriormente, en 2008, este mismo grupo propuso el uso de las “simples rules”, dividiendo las características de las formaciones en dos grupos: B y M. También se ha establecido el sistema de información y datos de imágenes ginecológicas (GI-RADS). Este sistema se creó para informar sobre los hallazgos en masas anexiales basadas en la ecografía transvaginal. Cuando se pueden aplicar las reglas (75% de las masas) presenta una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad del 95%. La clasificación (GI-RADS) suele ser utilizada por personal menos familiarizado con la ecografía ginecológica.

Cuando las masas ováricas no pueden clasificarse como lesión benigna o maligna en la ecografía TV, se consideran indeterminadas y se suele recomendar una evaluación adicional por resonancia magnética (RM). La RM es la modalidad más útil para evaluar lesiones anexiales indeterminadas o complejas por ecografía.

Clasificación de las masas anexiales

Según las características ecográficas de las masas, se podría clasificar de diferentes maneras: malignas y benignas según el origen o según características ecográficas.

Origen

• Benignas:
  • Origen ovárico: formación funcional, cuerpo lúteo, luteoma, quiste tecaluténico, endometrioma, teratoma, tumor células sexuales, fibroma.
  • Tubárico: embarazo ectópico, hidrosalpinx.
  • Extraovárico intratubárico: quiste paraovárico, quiste paratubárico, mioma uterino pediculado, absceso tuboovárico.
  • No ginecológico: contenido fecal, absceso apendicular, absceso divertículo, divertículo vesical, divertículo uretral, riñón pélvico, pseudoquiste peritoneal, tumor neurológico.
• Malignas:
  • Ovárico: carcinoma epitelial, tumor epitelial borderline, tumor maligno de células germinales, tumor maligno de células sexuales.
  • Tubárico: carcinoma epitelial, neoplasia serosa intraepitelial.
  • Extraovárico intratubárico: tumor metastásico de origen endometrial.
  • No ginecológico: neoplasia apendicular, neoplasia intestinal, metástasis (mama, colon, estómago, etc), sarcoma retroperitoneal.

Características ecográficas

• Formación anecoica: formaciones funcionales (cuerpo lúteo, folículo dominante, folículo persistente), quistes paraováricos o paratubáricos, cistoadenoma (ovárico o tubárico).
• Anecoica con tabique fino (completo o incompleto): quiste paratubárico, hidrosalpinx, pseudoquiste peritoneal, quiste tecaluteínico.
• Anecoica con proyecciones papilares: quistes hemorrágico, endometrioma, abscesos (ginecológico o gastrointestinal), cistoadenoma, teratoma quístico, duplicación intestinal, mucocele.
• Anecoico con áreas sólidas: cuerpo lúteo, teratoma quístico maduro, cistoadenoma (ovárico o tubárico), cistoadenocarcinoma, embarazo ectópico.
• Predominio sólido: torsión anexial, mioma pediculado, carcinoma epitelial (ovárico, tubárico), tumores de las células sexuales, tumores de las células germinales, metástasis de tumores extraginecológicos (gastrointestinales y neurológicos).

Formaciones ováricas benignas

La mayoría de las masas anexiales son de estirpe benigna. De éstas, la mayoría son de contenido quístico (anecoico), ya que suelen ser debidas a procesos fisiológicos del ovario. Se va a diferenciar en formaciones con: características funcionales, formaciones quísticas y formaciones mixtas.

Funcionales

Éstas son denominadas funcionales por su desaparición con el tiempo debido a la funcionalidad fisiológica del ovario. El ovario está formado por múltiples estructuras econegativas de entre 5-10 mm dispersos por el parénquima ovárico, que son los folículos. El folículo dominante de cada ciclo puede llegar a medir 20-25 mm. Cuando ocurre la ovulación, éste se transforma en el cuerpo lúteo.

La imagen ecográfica del cuerpo lúteo tiene un patrón característico: formación econegativa con paredes gruesas y mapa color positivo “en corona” rodeando la zona sonoluscente con tractos finos en el interior. El tamaño no suele superar los 30 mm. Interrogando a la paciente, su fecha de última regla (FUR) debe estar entre 10-15 días previos al momento de la visualización de la formación.

A veces durante el proceso ovulatorio se produce un sangrado en el interior del folículo originando un cuerpo lúteo hemorrágico. Éste suele ir asociado con dolor localizado en fosa iliaca tipo punzante y localizado a punta de dedo. En pocas ocasiones esta clínica se inicia tras una relación sexual. La imagen ecográfica cambia y aparece una formación mixta, con tractos en el interior de la zona anecoica, avasculares, de diferentes grosores e incluso con imagen de nivel (depósitos de fibrina) en su interior. Así delimita una zona más sólida correspondiente al coágulo. Tiene un patrón reticular.

Formaciones quísticas

Quiste simple es toda aquella formación unilocular que se caracteriza por tener un contenido anecoico en su interior con una pared fina y bordes lisos y regulares. La medida habitual suele ser <3 cm, aunque pueden llegar a medir >10 cm. Dentro de la clasificación del quiste simple se puede incluir:

Seroso

Es la formación más frecuente de este grupo. Cursan de manera asintomática en la mayoría de los casos. Su origen suele ser ovárico principalmente, aunque también puede derivar de la trompa. Las características ecográficas son: formación anecoica, unilocular, de tamaño >3-5 cm, con bordes regulares y lisos, pared fina, sin formaciones papilares ni tabiques en su interior.

Cuando su tamaño supera los 7 cm, el riesgo de torsión ovárica aumenta. Cursa con dolor abdominal de intensidad variable que puede llegar a necesitar tratamiento quirúrgico, bien para detorsionar el anejo o para realizar quistectomía vs anexectomía, en los casos más extremos cuando ya exista necrosis del ovario.

Mucinoso

Menos frecuentes (15% de los tumores ováricos). Benignos en el 80% de los casos. Su imagen ecográfica es formación anecoica con múltiples tabiques irregulares, multilocular (4-10), 95% unilateral, con contenido baja-media intensidad (vidrio esmerilado). Suele tener gran tamaño (6-30 cm). La clínica principal de esta formación es la distensión abdominal, ya que es la tumoración ovárica benigna que mayor tamaño suele alcanzar.

Endometrioma

Es una formación originada de tejido endometrial ectópico en el ovario. Es una de las formaciones anexiales que tiene un patrón característico en la ecografía: formación quística, que puede ser uni (51%) o multilocular, con un contenido típico de baja ecogenicidad y homogéneo (73%). Puede presentar pequeños focos hiperecogénicos en el interior de la cavidad pegados a la pared fina (10%) y como áreas sólidas (17%). La vascularización suele ser escasa o inexistente.

La endometriosis es una patología que típicamente cursa clínicamente con dolor, dolor crónico, dismenorrea de tiempo de evolución. La intensidad del dolor es la que determinará la calidad de vida de la paciente.

Formaciones mixtas (Teratomas)

Teratoma maduro o quiste dermoide es el tumor ovárico derivado de las células germinales más frecuente. Pueden llegar a ser un 20% de los tumores ováricos, siendo bilaterales hasta en un 25%. Está formado por al menos dos de las tres hojas embrionarias (ectodermo, mesodermo o endodermo). La mayoría son asintomáticas y se diagnostican casualmente. Es la formación ovárica que más frecuentemente pasa desapercibida tanto clínica como ecográficamente hablando.

En la ecografía ginecológica, tanto vaginal como abdominal, pasa inadvertida debido a su ecogenicidad similar a las asas intestinales. El ecografista experto, dedicado a la ecografía ginecológica, sabe reconocer su patrón característico: formación de ecogenicidad mixta (quística y sólida), unilocular, con un nódulo hiperecogénico que proyecta sombra posterior (nódulo de Rokitansky). En el interior de la cavidad quística puede presentar áreas hiperrefringentes lineales o puntiformes (pelos). Pueden visualizarse también áreas calcificadas de tamaños variables (tejido cartilaginoso u óseo).

Es importante la vascularización. Sin embargo, en el teratoma maduro la vascularización es prácticamente inexistente. Esto permite el diagnóstico diferencial con struma ovarii, teratoma inmaduro (2% de los teratomas pueden ser malignos), ambos malignos.

Fibromas

Fibroma ovárico es un tumor benigno en el 99% de los casos. Representa el 8-10% de los tumores ováricos. Suele ser unilateral en el 95% de los casos con un tamaño de entre 4-8 cm. En su mayoría son asintomáticos y suelen diagnosticarse en ecografías rutinarias de revisión. Su diagnóstico ecográfico es complejo, ya que se puede confundir con miomas uterinos pediculados. Ecográficamente se trata de una formación sólida, de bordes lisos y regulares, que proyecta una gran sombra posterior. Puede estar rodeado de parénquima ovárico sano, lo que ayudará en el diagnóstico. Su vascularización es escasa (dependería del parénquima ovárico sano).

Formaciones ováricas malignas

El cáncer de ovario representa el sexto tumor más frecuente en las mujeres y el más letal. Se debe al diagnóstico tardío y la falta de un método de screening precoz eficaz. La mayoría de pacientes con patología maligna se encuentran asintomáticas hasta fases avanzadas de la enfermedad, siendo la distensión abdominal secundaria a ascitis uno de los motivos de consulta más frecuentes. Los tumores malignos ováricos se clasifican en dos grandes grupos: tumores epiteliales y tumores no epiteliales. En la actualidad se cree que hasta un 50% de los carcinomas serosos catalogados como ováricos tienen su origen en las fimbrias tubáricas.

Tumores borderline de ovario (TBO)

Los TBO representan el 15-20% de los tumores epiteliales. Se caracterizan histológicamente por la presencia de células epiteliales con atipia nuclear y mitosis en el 10% o más del tumor, pero sin presentar invasión del estroma ovárico. Suelen diagnosticarse en estadios iniciales (80%), con una edad media de presentación de 40 años. Existen varios subtipos histológicos: seroso borderline (65%–70% de los TBO), mucinoso (5%), endometrioide (5%) y de células transicionales (5%).

Seroso borderline

Su imagen ecográfica típica es una formación uni o multilocular con presencia de 3-5 proyecciones papilares de morfología irregular. Si aparece como multilocular, el número de cámaras será menor 10. En raras ocasiones puede aparecer como una formación sólida con superficie irregular.

Mucinoso borderline

Presentan dos subtipos histológicos diferentes:

• Intestinal: 90% de todos los mucinosos, raramente bilateral, aparece como una gran formación anecoica, con componentes sólidos multilocular >10 y con vascularización moderada.
• Endocervical: 10% de los mucinosos borderline y bilateral hasta en un 40%. Aparece como formación unilocular con un área de microquistes agrupados en su interior (racimo de uvas). Los componentes sólidos son raros.

Malignos de ovario

Los tumores malignos de ovario se clasifican en:

• Epiteliales: son el 80% de los tumores malignos ováricos. Se subclasifican en tipo I (30%) y II (70%). Desde el punto de vista ecográfico, el diagnóstico diferencial entre ambos tipos es casi imposible. La imagen más habitual es una formación sólida uni o multilocular, de bordes irregulares, con una gran vascularización. Asocian ascitis e imágenes de carcinomatosis peritoneal, sobre todo el tipo II. Además suele ser bilateral con mayor frecuencia y tener lesiones de menor diámetro que el tipo I9.
• No epiteliales: son tumores relativamente infrecuentes. Incluyen tumores malignos de las células germinales, tumores de los cordones–estromas sexuales, tumores mesenquimales y tumores linfáticos.

Patología tubárica

Hidro/piosalpinx/absceso tubo-ovárico

La trompa de Falopio normalmente en la ecografía aparece de manera sólida, isoecogénica con el útero y separada del parénquima ovárico por los vasos úteroováricos.

• Hidrosalpinx: es el acúmulo de líquido en la luz de la trompa de Falopio. Este líquido hace que la trompa adquiera diferentes formas: S, C, U y V. Cuando la trompa dilatada se pliega sobre sí misma, la yuxtaposición de dos paredes internas creará la imagen ecográfica de “tabiques incompletos” o pseudotabiques, característicos del hidrosalpinx. La parte ampular suele ser más ancha que la parte ístmica.
• Piosalpinx: suele deberse a la infección desencadenada prioritariamente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Eventualmente, la infección de la luz tubárica se extiende hacia el ovario y el peritoneo, desencadenando peritonitis y un absceso tuboovárico. Este cuadro cursa clínicamente con dolor abdominal de moderada intensidad, movilidad cervical dolorosa y una leucorrea maloliente. Está asociado a fiebre y alteraciones analíticas (leucocitosis y PCR aumentada).

Hidátide

La hidátide de Morgagni es un remanente Mülleriano que proviene del conducto paramesonéfrico. Suelen ser uniloculares, de pequeño tamaño, muy similares a la imagen ecográfica del quiste simple. Están localizados a nivel de las fimbrias, la parte más distal de la trompa. Son clínicamente asintomáticos.

Quiste paraovárico

Son formaciones derivadas de remanentes de los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos. Se identifican adheridos al extremo distal de la trompa (fimbrias) o a nivel del ligamento ancho. Son frecuente causa de dolor abdominal en niñas y adolescentes. Suelen ocasionar un dolor localizado en hemiabdomen inferior o medio de varios días de evolución.

En general, estos quistes son de pequeño tamaño, midiendo el 50% de ellos entre 6-10 cm. La mayoría son asintomáticos y se descubre de manera casual en el estudio del desarrollo puberal. Otras veces pueden complicarse con sangrado, rotura o torsión precisando tratamiento quirúrgico. Ecográficamente se debe sospechar cuando se vean ambos ovarios con parénquima normal y una formación anecoica unicameral de bordes regulares y pared fina, lateral al útero e independiente del ovario.

Patología tubárica maligna

Se pueden observar masas benignas y malignas en las trompas de Falopio, aunque ambas son poco frecuentes. Las neoplasias malignas de las trompas de Falopio más habituales son adenocarcinomas. El carcinoma primario de la trompa de Falopio (PFTC, por sus siglas en inglés) se ha considerado tradicionalmente como el menos frecuente de todos los tumores malignos ginecológicos, con una prevalencia ajustada por edad de 3,72 por 1 millón de mujeres. Sin embargo, la prevalencia de PFTC puede ser subestimada debido a la dificultad de diferenciar PFTC del carcinoma de ovario epitelial, especialmente en casos avanzados.

De hecho, una nueva teoría sugiere que el extremo fimbrial de la trompa de Falopio puede ser el origen de muchos, si no de todos, los casos de carcinoma de ovario seroso agresivo. El tipo histológico más común de PFTC es el carcinoma papilar seroso, que es histológicamente idéntico al adenocarcinoma ovárico seroso.

Ecografía y atención primaria

Como la ecografía ha sido de gran relevancia para los avances de la asistencia médica, TECH Universidad Tecnológica ha creado programas como el Máster en Ecografía Clínica para Emergencias y Cuidados Críticos y el Máster en Ecografía Músculo-Esquelética en Medicina Rehabilitadora al tener en mente que esta disciplina se está convirtiendo en una herramienta indispensable para los profesionales de la salud.

Esta especialidad, como ha evolucionado en las últimas décadas, pasa de ser de uso restringido en los servicios de Radiodiagnóstico, a incluirse en la totalidad de los ambientes asistenciales. El Máster en Ecografía Clínica para Atención Primaria surge, por ende, ante la necesidad de actualizar los conocimientos de esta disciplina empleada en numerosas situaciones hospitalarias de práctica urgente.