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Hoy en día, los beneficios de la cirugía de cataratas son superiores a los inconvenientes. Los avances en el tratamiento quirúrgico moderno de las cataratas y la disminución de las complicaciones, siempre bajo unas condiciones estrictas de selección adecuada del paciente, una cirugía cuidadosa en manos de un cirujano experto que trate cada caso de manera individualizada y que cambie todo el material en contacto con cada ojo, hacen que este procedimiento se convierta en el centro de atención.
Cirugía bilateral y simultánea de las cataratas (CCBS)
La cirugía bilateral y simultánea de las cataratas (CCBS) es un tema controvertido en nuestro medio. La principal razón es el miedo a una complicación bilateral que pueda llevar al paciente a la ceguera, en especial, a una endoftalmitis bilateral. Por ello, sigue habiendo muchos oftalmólogos partidarios de la cirugía bilateral de la catarata en dos tiempos (CCDT).
No obstante, este procedimiento también presenta unos beneficios indudables, tanto médicos, en relación a las ventajas visuales y calidad de vida del paciente, como de tipo social y económico. En concreto, la CCBS es más eficaz, la recuperación visual es más rápida, con lo que mejora la calidad de vida del paciente. Se requieren menos visitas al médico, con el ahorro que esto supone para el sistema sanitario y para el entorno familiar del paciente.
Sociedad Internacional de Cirujanos de Cataratas Bilaterales (ISBCS)
La ISBCS (International Society of Bilateral Catararact Surgeons. www.isbcs.org), cuyo presidente es el canadiense Steve A. Arshinoff, es el principal organismo defensor de este tipo de cirugía, y la avala con unas estrictas condiciones. Destaca que lo más importante para el éxito de esta técnica es que se trate cada ojo como una cirugía separada e individual, con rutinas de esterilización y bandejas quirúrgicas separadas. Por supuesto, que se deje en manos de un cirujano experto con un excelente historial de seguridad y baja tasa de complicaciones. En nuestro medio, la Sociedad Canaria de Oftalmología se ha mostrado partidaria de esta técnica.
Selección del paciente
Deben excluirse los pacientes con:
- Elevado riesgo de infección (blefaritis, etc.).
- Riesgo de descompensación corneal (distrofia endotelial de Fuchs, antecedentes de glaucoma agudo, bajos contajes endoteliales, etc.).
- Biometrías sospechosas: diferencias entre los dos ojos, imposibilidad de usar biómetros modernos por cataratas hipermaduras, cirugías refractivas previas.
- Anomalías de cristalino: subluxaciones, colobomas, etc.
- Glaucomas que requieran cirugía.
- Cataratas monoculares.
- Manejar cualquier otro tipo de morbilidad ocular previamente.
Algunos de estos criterios de exclusión pueden ser relativos si se manejan previamente. Después de todo, en la literatura se refiere que entre el 50 y el 75 % de los pacientes con cataratas podrían ser elegibles para CCBS. Además, serían una indicación especial los pacientes que requieran anestesia general (retraso mental, demencias, niños, etc.) por las ventajas de ahorrarles una segunda cirugía, y pacientes con movilidad reducida o con vivienda muy alejada del hospital.
Protocolo quirúrgico
Se recomienda seguir el tratamiento preoperatorio básico, especialmente, limpieza palpebral varios días antes. El uso de algún colirio antiinflamatorio y antibiótico unos días antes es más controvertido y hay múltiples pautas, desde 2-3 días preoperatorios hasta el mismo día de la cirugía. Se usará povidona yodada al 5 % conjuntival en el momento preoperatorio y povidona al 10 % periocular antes de la colocación de los paños.
Como se ha mencionado anteriormente, cada ojo se interviene como una cirugía separada, tanto en el uso de goteros separados como en el uso de vías separadas para cada ojo y, por supuesto, todo el material que vaya a entrar en contacto con el ojo (mango de facoemulsificación, sistemas de infusión-aspiración, pinzas, etc.). Por supuesto, el profesional en cirugía y en enfermería debe cambiarse los guantes y la bata entre cada ojo.
La anestesia debe ser, preferentemente, tópica, pues es importante para minimizar riesgos de endoftalmitis postoperatoria no ocluir los ojos y comenzar inmediatamente con el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio en colirios. Por supuesto, al terminar la intervención se instilan inmediatamente colirios antibióticos y antiinflamatorios y povidona yodada al 5 % de nuevo.
Beneficios de la cirugía de cataratas
Dando por hecho que la mejora en la función visual para los pacientes se alcanzará tanto con la CCBS como con la CCDT, la CCBS tiene unos beneficios adicionales:
- Rehabilitación visual más rápida, evitando la anisometropía postoperatoria entre ambos ojos de la CCDT y accediendo a la refracción definitiva si fuera necesaria más rápidamente. Por ello, la satisfacción del paciente es mayor con la CCBS, aunque esto se iguala después de un año de seguimiento.
- Menor número de visitas al hospital, con los beneficios consecuentes tanto para el paciente como para los acompañantes, y en especial, si su vivienda está alejada del hospital.
- Menor angustia para el paciente al entrar en quirófano sólo una vez.
- Si fuera precisa la anestesia general, se ahorrarían los riesgos de una segunda anestesia.
- Para el hospital es una cirugía más eficiente, con un mayor ahorro de tiempo y recursos, necesitando sólo de una evaluación preanestésica.
En conjunto, pues, la CCBS es más costo-efectiva que la CCDT, con ahorros tanto para el paciente y su familia como para el hospital y el sistema de salud, en general. En Finlandia se ha llegado a evaluar que la CCBS es 1,23 veces menos costosa, con un ahorro de 449 € en costos de atención de salud y 849 € en costos globales. También, en Suecia se evaluó que era 1,14 veces menos costosa. También en USA y Canadá se evaluaron estos costes, resultando la CCBS muy ventajosa económicamente.
Riesgos y desventajas
Con todo, no podemos dejar de lado los posibles riesgos y desventajas de este tipo de cirugías. La primera es la posibilidad de la existencia de una complicación intraoperatoria. Estas pueden ser leves y no impedir la cirugía bilateral (pequeñas roturas capsulares al terminar el lavado de masas, sin vitreorragia, por ejemplo), o más graves como roturas amplias con vitreorragias importantes que impiden implantar la LIO en saco y, sobre todo, si van acompañadas de caídas de restos del cristalino al vítreo que obligarán, en muchos casos, a diferir la cirugía para poder solucionar la complicación. Si esto ocurre durante la cirugía del primer ojo, evidentemente impedirán la cirugía del segundo.
El principal riesgo es la posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias y de entre ellas, la aparición de una endoftalmitis, pero no podemos olvidar la existencia de otros posibles riesgos que comprometan la visión como:
- Edema macular quístico.
- Edema corneal prolongado.
- Otras inflamaciones de cámara anterior (TASS).
- Posibles errores en el cálculo de la lente que produzcan anisometropías importantes.
- Imposibilidad de adaptar el modelo de la lente para el segundo ojo, además de la potencia, si en el primer ojo no hubiera sido la adecuada.
Cirugía de cataratas y oftalmología clínica
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