La oncología torácica es una de las áreas más exigentes del ámbito médico. En la actualidad aún se buscan diferentes alternativas para combatir esta problemática, proporcionando una mejor calidad de vida a las personas afectadas. Ante este contexto, es fundamental que los profesionales conozcan las distintas opciones terapéuticas existentes. En este texto ahondaremos en el área de la radioquimioterapia, a fin de que los lectores puedan conocer las toxicidades agudas y tardía asociadas a este tipo de tratamiento.
El tratamiento estándar del CPNM avanzado es la RTQT concomitante, ya que mejora la supervivencia global en comparación con la QT y RT secuencial, pero también se asocia con mayores tasas de toxicidad, principalmente a nivel hematológico, esofágico y pulmonar. El adecuado control de dichas toxicidades, mediante medidas activas o tratamientos de soporte serán de importancia, no solo para mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también para evitar interrupciones del tratamiento que pueden causar una disminución de la supervivencia.
Toxicidad pulmonar en oncología
Fisiopatología
En la fase aguda la radioterapia genera alteraciones en el endotelio capilar provocando un aumento de la permeabilidad vascular con el subsiguiente paso de un exudado rico en fibrina y en citocinas proinflamatorias al parénquima pulmonar circulante lo cual, produce la inflamación de dicho tejido y la hialinización de las membranas. En la fase crónica se observa un aumento del grosor de la pared alveolar debido a una fibrosis de la subintima vascular que ocasiona la disminución del calibre vascular empeorando así el intercambio gaseoso.
Factores de riesgo
Técnicas de irradiación: El análisis secundario del ensayo RTOG 0617 que comparó IMRT frente a RT3D pone de manifiesto una tasa de neumonitis G3 del 7,9 vs. el 3.9 % respectivamente sin que existan diferencias en la supervivencia. (Chun SG et al, 2017).
En un estudio retrospectivo se comparan el tratamiento con RT3D vs. IMRT con planificación con TC4d, concluyendo que con la IMRT el V20 (porcentaje de pulmón que recibe una dosis de 20Gy o más), la dosis media y la probabilidad de neumonitis son menores. (Pang Q et al, 2013).
Parámetros dosis-volumen: los dos parámetros más comúnmente utilizados son la dosis media y el V20. En la literatura se recogen valores de V20.
Otro parámetro dosimétrico a tener en cuenta es la probabilidad de complicaciones en el tejido sano (NTCP), son modelos matemáticos basados en dosis de tolerancia de todo el órgano a la irradiación y la posibilidad de la curva dosis respuesta para calcular la probabilidad del daño pulmonar resultante a la irradiación.
PFR: Pueden proporcionar una medida objetiva de la toxicidad pulmonar ya que disminuyen después de la radioterapia de manera dependiente de la dosis (Niezink et al, 2017).
La DLCO parece ser un indicador más fiable para el daño del tejido pulmonar después de la RT torácica que los parámetros de ventilación (Schoder et al, 2016).
- Quimioterapia: El uso de la QT de inducción antes de la RTQT concurrente aumenta el riesgo de neumonitis y también la RTQT concurrente tiene más riesgo de neumonitis que la RTQT secuencial.
- Otros factores: Como la edad avanzada, sexo femenino, performance status, tabaquismo, función pulmonar previa, EPOC, tamaño tumor, ubicación inferior del tumor, anatomía torácica, tratamiento previo de RT torácica. También han sido descritos como factores de riesgo en numerosos estudios.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas agudos generalmente se desarrollan entre la 4 a 12 semanas después de la irradiación, mientras que los síntomas crónicos o de fibrosis se desarrollan después de 6 a 12 meses. Se caracteriza por los siguientes síntomas: tos no productiva, disnea, fiebre o escalofríos, dolor torácico pleurítico o retro esternal, malestar y pérdida de peso. Y pueden objetivarse los siguientes signos: crepitación, roce pleural y en casos más avanzada taquipnea, cianosis o signos de hipertensión pulmonar.
Escala de valoración de toxicidad en oncología
Diagnóstico
El TC torácico proporciona más sensibilidad que la radiografía de tórax para el diagnóstico. Se describen áreas de condensación o vidrio deslustrado típicamente delimitadas por el campo de radiación. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la infección, enfermedad tromboembólica, neumonitis inducida por fármacos, progresión tumoral y exacerbación de la EPOC, enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardiaca.
Tratamiento
Ningún estudio prospectivo controlado ha evaluado la eficacia de las terapias para la neumonitis por radiación.
Tratamiento de soporte: Oxígeno, antitusígenos y tratamiento de EPOC.
Corticoides
Pacientes asintomáticos: O con síntomas mínimos que pueden resolverse espontáneamente, no se inicia el tratamiento a menos que empeoren los síntomas o la función pulmonar disminuya en más del 10 %. Se realizará monitorización estrecha. – Pacientes sintomáticos: Prednisona (1mg/ kg/día) se administra generalmente durante dos a cuatro semanas, con una disminución paulatina. Se recomienda la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis cuando la dosis de prednisona supera los 20 mg/ día durante más de un mes.
Agentes inmunosupresores: La azatioprina y la ciclosporina pueden ser considerados en pacientes que no toleran los corticoides o que tienen una enfermedad refractaria a los mismos. No existen pautas establecidas para el manejo de la fibrosis pulmonar inducida por radiación. Se recomiendan cuidados de soporte como oxígeno, rehabilitación pulmonar, aclaramiento mucociliar y las vacunas contra la influenza y el neumococo.
Toxicidad cardíaca en oncología
Históricamente la evaluación de la toxicidad cardiaca en los pacientes con CPNM no ha sido una prioridad por su pobre pronóstico y la baja esperanza de vida. A medida que la supervivencia de estos pacientes aumenta, estos se enfrentan con el riesgo de desarrollar más toxicidades cardiacas que hasta el momento han sido subestimadas o pasadas desapercibidas.
En un análisis de más de 34.000 pacientes de >o = de 65 años con CPNM estadio I-IV concluyó una asociación significativa entre el tratamiento de RTQT y el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, trastornos de la conducción, disfunción cardiaca e insuficiencia cardiaca. El riesgo de la disfunción cardiaca fue mayor con la RTQT concomitante. El sexo masculino, la raza negra, la mayor edad, la asociación con comorbilidades y las enfermedades avanzadas se asociaron también a un mayor riesgo. También puso de manifiesto que el riesgo de cardiopatía isquémica y disfunción cardiaca fue mayor en pacientes con tumores pulmonares izquierdos (Hardy D et al, 2010).
Estrategias para reducir las toxicidades
Valoración por un equipo multidisciplinar de atención oncológica cuyos miembros (médicos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos) deben identificar de manera temprana las toxicidades y manejarlas adecuadamente.
Seleccionar a los pacientes que por edad, performance status y/o comorbilidades se pueda beneficiar de modificaciones del tratamiento de QT en dosis, compuestos, regímenes (terapia unimodal o bimodal), intervalos (secuencial vs concurrente).
Avances en la RT como la IMRT, IGRT, planificación PET- TC 4d consiguen tratamientos mucho más exactos y precisos que suponen la disminución de toxicidad.
La necesidad de cualificación profesional en la oncología
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