Restricción y purgas

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La conducta de las personas con anorexia nerviosa gira en torno a la comida. Como su objetivo es evitar comer, para ello utilizan todo tipo de estrategias. Las más conocidas son la restricción y las purgas, las cuales coinciden en la evitación de los alimentos y todo tipo de comportamientos comunes en pacientes con trastornos alimenticios.

Hábitos de alimentación

Evitan comer con su familia y comen, por tanto, en soledad. Para no despertar sospechas, buscan ocupaciones que coincidan con los horarios habituales de sentarse a la mesa y comer. Pero a veces no pueden escapar de esta situación, por lo que suelen “juguetear” con la comida. La despedazan y la extienden por el plato, pero sin apenas ingerir nada. Incluso pueden llegar a esconderla. A veces comen a escondidas, a horas en las que nadie puede verlas dejando envoltorios y/o envases vacíos en cualquier sitio no habitual, normalmente escondidos.

Algo similar ocurre con cualquier situación social que conlleve sentarse y compartir una comida. Esto, por otro lado, es muy común. La gente queda para “tomar algo” o para “picar algo” y, lógicamente, estos pacientes empiezan saliendo sin consumir para terminar evitando salir con el deterioro social que esto supone.

Los primeros cambios que hay que considerar son, probablemente, los relacionados con la ingestión de alimentos. Comienzan con una dieta restrictiva en la que limitan y/o eliminan los hidratos de carbono. Se prolonga mediante la reducción o eliminación de las grasas y termina con la limitación de las proteínas.

Es increíble el conocimiento que tienen sobre el valor calórico y nutricional de los alimentos que ingieren y de los que han decidido no ingerir precisamente por esta razón. Según el DSM, las primeras manifestaciones conductuales que aparecen son cambios en el patrón normal de la ingesta. Eliminan, de forma paulatina, alimentos de su dieta, que se transforma en aburrida y monótona. Algunas pacientes restringen la cantidad de agua que ingieren con el peligro de deshidratación, mientras que otras consumen grandes cantidades.

Eliminación de alimentos

Las grasas son fuentes concentradas de energía, constituyendo el nutriente energético por excelencia. Están implicadas en la absorción de muchas vitaminas, por lo que eliminarlas o restringirlas de la dieta supone una alteración en la absorción de las mismas. Sin bien una dieta equilibrada precisa del consumo de este tipo de alimento para aportar al organismo los ácidos grasos esenciales que precisa, es lo primero que las anoréxicas rechazan. Alimentos ricos en grasas son la leche y derivados, aceite, sardinas y anchoas, nueces, almendras, atún, etc.

Los glúcidos, carbohidratos o hidratos de carbono son los azúcares, almidones y celulosa. Más de la mitad de las calorías en la dieta humana provienen de los hidratos de carbono que, en su metabolismo, generan una enorme cantidad de energía. Por tanto, se utilizan como fuente de energía y son imprescindibles en una dieta sana. Si bien no tienen buena fama y se consideran alimentos prohibidos por tener un valor calórico muy alto, de ahí que su consumo sea restringido o incluso eliminado prácticamente desde el principio. Alimentos ricos en hidratos de carbono son el azúcar, arroz, pasta, pan, cereales, chocolate, legumbres, bollería, frutas, etc.

Restricción de los derivados animales

Finalmente se restringe o elimina el consumo de alimentos ricos en proteínas. Lo anterior tiene consecuencias en tejidos epiteliales como pelo, uñas y piel y en tejido conectivo como hueso, tendón, vasos y córnea. El músculo, hígado y riñón son también ricos en proteínas. Alimentos ricos en proteínas son carnes varias, huevos, arroz, pasta, leche y derivados, legumbres, etc.

Las proteínas, grasas e hidratos de carbono están interrelacionados. Cuando las dietas son pobres en unos, se consume más de los otros. Una dieta equilibrada ha de contener las cantidades necesarias de cada uno de ellos. A veces, ser vegetariano o vegano puede enmascarar una AN, sobre todo si coincide con una pérdida importante de peso y si dejar de comer determinados alimentos responde a la necesidad de perder peso más que a la idea de excluir alimentos de origen animal.

Purgas

Respecto a las purgas, Según la RAE la palabra “purgar” tiene once acepciones de las cuales quedan dos:

1. La primera, y quizá la más lógica, dice que purgar es evacuar una sustancia del organismo, ya sea naturalmente o mediante la medicina que se ha aplicado a este fin.
2. La segunda, pero quizá la más adecuada si se entiende que la anorexia nerviosa va más allá de cualquier lógica, purgar es limpiar, purificar algo, quitando lo innecesario, lo inconveniente o lo superfluo.

Es habitual en pacientes con anorexia nerviosa utilizar laxantes, diuréticos y el vómito auto inducido para eliminar del organismo todo lo considerado innecesario. La mayoría siguen un razonamiento que, aunque parece de sentido común, es totalmente falso: si vomito, uso laxantes para evacuar el vientre o diuréticos, y trato de no comer nada, adelgazaré para siempre. Se verá algo más sobre los métodos utilizados como purgas.

Bulimia

Desde el punto de vista etimológico, el término “Bulimia” viene de “Bou”: Gran o inmenso. Y “Limus”: hambre. Puede así denominarse a la bulimia como un “hambre insaciable”. La traducción del término “Bous” con el que se califica el tipo de hambre de la bulímica como “hambre de buey”, es errónea. Es curioso cómo los autores que traducen “Bulimia” como “hambre de buey”, la denominan en otros momentos como “hambre canina”. Tendría que ponerse de acuerdo en si el hambre es de buey o es canina cuando se hace referencia a la Bulimia, pero sobre todo matizar que, sea como sea “el hambre” típico de la bulímica, su patología reside en su apetito y no tanto en su hambre. El conflicto reside en el hogar y no tanto en la casa; en lo analógico y no tanto en lo digital.

Síntomas

El curso de la bulimia sigue una evolución secuencial, tal como se expone:

• Alteración perceptiva de la imagen corporal.
• Decremento de la autoestima y del control de sí misma.
• Períodos de ayuno que culminan con un atracón hasta hartarse.
• Posteriormente, debido al malestar físico y al sentimiento de culpa por haber perdido una vez más el control, se provoca el vómito utilizando medidas purgativas como laxantes o diuréticos.
• Después la cadena vuelve a comenzar, creándose una espiral patológica de muy difícil solución.

Momentos de atracón

El mismo acto con el que culmina el proceso al “tirar de la cadena” es con el que certifica ante sí misma su propia incapacidad para romper las cadenas reales que tiran de ella. El acto del atracón satisface toda una serie de rituales que simbolizan tanto los miedos e inseguridades de la paciente, como los deseos y carencias que conforman su sensación de vacío. Puede diferenciarse dos momentos en el ritual del atracón: la anticipación, en la que decide que se va a permitir darse el placer, y la planificación, durante la cual busca la soledad y prepara con todo detalle dónde va a suceder.

En este momento se produce algo muy importante para que esta pauta persista: una sensación de alivio y relajación que refuerza el proceso. El posterior sentimiento de vergüenza y culpa, junto con el malestar físico, la fatiga y los dolores abdominales, son la antesala del vómito autoprovocado. Antesala, a su vez, del período de ayuno. Ayuno que es la antesala del momento de anticipación y planificación del atracón. Atracón que es la antesala de… que es la antesala de.

Después, en el ámbito clínico, refieren gran ansiedad en referencia al acto del atracón, no tanto por lo que han hecho, como por lo que significa que lo hayan vuelto a hacer: no acaban de sentir que llevan las riendas de su vida. La precipitación de los ataques es múltiple y muy vinculada a sentimientos y emociones, tanto positivas como negativas. Los más comunes son la ansiedad, la infelicidad, la soledad, el estrés, el aburrimiento o la depresión. Pero también pueden ser la alegría y la euforia.

Personalidad

La imagen que proyectan a los demás es totalmente diferente a la que tienen de sí mismas. Dan la impresión de fuerza y autodominio, independencia, ambición y autocontrol, pero su realidad emocional está marcada por una sensación de vacío interno, absurdidad y un ánimo pesimista y depresivo, consecuente a una forma de pensar y comportarse que derivan en sentimientos de desamparo, pudor, culpa e ineficacia. La idea que tienen de sí mismas y el ideal que desearían alcanzar están muy distantes. Las pacientes viven estas discrepancias de una forma positiva a los ojos de la sociedad y negativa en su fuero interno.

En muchas ocasiones provienen de familias con un trato altamente impulsivo entre sus miembros. En ellas reina un fuerte potencial violento. Existen pocas ataduras en el seno familiar, y por tanto un alto grado de estrés en la vida diaria y un comportamiento ineficaz para resolver problemas. Sienten una constante presión social en el aumento del rendimiento. Las pacientes asumen pronto tareas de responsabilidad y funciones de padres.

El propio sentimiento de no ser lo suficientemente capaces y de estar sometidas, en cierta medida, a los caprichos e irresponsabilidad de los padres, se controla y compensa mediante un comportamiento extremadamente cuidadoso. El aspecto débil y necesitado de la propia persona se reprime y finalmente se traduce en bulimia. Se tienen bastantes impresiones clínicas de que las pacientes bulímicas son, con especial frecuencia, víctimas de abusos sexuales.

Manifestaciones clínicas de la BN

La bulimia nerviosa también se manifiesta con sintomatología depresiva, múltiples conductas impulsivas, cleptomanía, consumo de sustancias, conducta sexual mórbida. Es frecuente que la paciente mantenga un peso normal. Puede no tener el deseo masivo de bajo peso, por lo que el cuadro puede pasar desapercibido en su entorno durante muchos años. Esto es un indicador de mal pronóstico.

Curso y pronóstico

La bulimia nerviosa tiene su inicio en la adolescencia. Su alto índice de autolisis, así como las alteraciones patológicas secundarias al trastorno. Colocan a la bulimia nerviosa en el territorio de los trastornos con alto nivel de gravedad, tanto o más que la anorexia nerviosa. El vómito y consumo persistente de laxantes, así como las altas dosis de diuréticos, provocan frecuentes fallos renales y cardíacos al producirse hipocloremia e hipopotasemia, además de alcalosis metabólica. Otros efectos secundarios a su comportamiento alimentario son la diarrea y la constipación, caries dentales, parotiditis, esofagitis y descalcificación ósea.

Actividad física

Muchas de las pacientes con anorexia nerviosa utilizan el ejercicio para quemar calorías. Es decir, como una forma de purgarse. Otras no se permiten comer si no han cumplido con su cuota de ejercicio diario.

Se tiene conocimiento de los beneficios que tiene tanto para el cuerpo como para la mente hacer ejercicio regularmente, previene enfermedades y ayuda a mejorarse de otras. Además, desde el punto de vista psicológico, facilita el autocontrol de determinados estados emocionales como estrés o depresión, entre otros. Además, permite conseguir una imagen corporal positiva, por lo que ayuda a mejorar la autoestima.

Relación con lo TCA

Una práctica regular y moderada de ejercicio físico con el objetivo de mantenerse en forma en vez de adelgazar obsesivamente es muy beneficioso tanto física como psicológicamente. Sin embargo, cuando se practica por razones de peso, tono muscular y atractivo personal de manera obsesiva, está directamente relacionado con la insatisfacción de la imagen corporal. Por lo tanto, con los TCA. Practicarlo de forma obsesiva para suspenderlo bruscamente produce la recuperación del peso. Combinarlo con dietas restrictivas conlleva un peligro adicional que es el esfuerzo intenso que exige al corazón.

En una paciente con anorexia nerviosa es habitual encontrar una actividad física superior a lo normal, tanto en intensidad como en frecuencia. Además, tiene integrada en su rutina diaria de forma obsesiva. Pueden caminar varios kilómetros al día, hacer incontables abdominales, estudiar de pie o paseando, moverse nada más haber “comido”, no sentarse a ver la televisión, etc.

Posibles razones

El aumento de las actividades físicas en este tipo de paciente tiene una posible explicación en dos mecanismos:

• El primero es creer que un aumento de movimiento produce un mayor gasto calórico (nivel cognitivo conductual).
• En segundo lugar, disminuir la ingesta comportaría más actividad física (nivel psicofisiológico).

Por lógica, el incremento de la actividad física debería conducir a un aumento de la ingesta de alimentos. Sin embargo, eso no es lo que suele ocurrir. De hecho, autores como Routtenberg y Kuznesou (1967) o Eplings y Cols., (1981 y 1983) concluyeron después de llevar a cabo diferentes experimentos que cuanto más ejercicio se practica, menos hambre se tiene. No obstante, Mayers y Cols., (1956) comprobaron que, con tiempo suficiente, la ingestión de alimentos se adapta a los niveles de actividad. Pero claro, en el caso que ocupa, para que esto ocurra es preciso que se cumpla otra condición que es que el alimento no esté restringido.

Laxantes

Restringir la ingesta de alimentos origina estreñimiento o constipación. Es decir, dificultad para eliminar las heces. Según los criterios Roma III (criterios utilizados para clasificar esas enfermedades funcionales digestivas), se considera que un paciente sufre estreñimiento cuando en más del 25% de las deposiciones presenta dos o más de los siguientes síntomas:

• Esfuerzo excesivo para eliminar las heces.
• Las son heces duras y no logra una sensación confortable de desocupación rectal.
• Tiene sensación de obstrucción en el área del recto.
• Utiliza maniobras manuales para facilitar la expulsión.
• Evacua menos de tres veces por semana.

No es una enfermedad. Es un síntoma cuyas causas son de carácter funcional. Están relacionadas con factores dietéticos, sociales y emocionales. Es un estado incómodo que puede interferir con la vida diaria, afectando a la calidad de la misma. La frecuencia con la que se evacua es propiedad de cada individuo y depende de factores como el sexo, siendo más común en mujeres, la edad, siendo más habitual en personas de más edad, la personalidad, siendo más frecuente en personas ansiosas y, por último, de la dieta, siendo más habitual en dietas pobres en fibra.

No existe norma que diga cuantas veces por día o por semana tiene que producirse la evacuación del intestino. Tampoco existe ninguna ventaja en que las deposiciones sean más frecuentes. Pero si se tiene que hablar de lo que sería “lo normal”, la horquilla estaría entre tres veces al día como máximo y tres veces en semana como mínimo.

Adicción a laxantes

Por tanto, restringir alimentos facilita real y subjetivamente la experimentación de molestias abdominales difusas. Es decir, la constipación puede ser real o imaginaria. El problema está en que los pacientes consideran que deben evacuar cada día y que, de no ser así, existiría un problema ya que a más retención más peso. Y es en este punto cuando comienza el uso de laxantes. Con el tiempo, va en aumento hasta llegar a ser adictivo, sobre todo para pacientes con TCA.

Según los especialistas, los laxantes son sustancias que se utilizan para favorecer la defecación, ya sea estimulando la formación de heces más voluminosas, lubricando el intestino para que las heces progresen o reteniendo agua y electrolitos en el intestino, aumentando de manera importante el agua a nivel colónico.

Efectos en pacientes con anorexia

En principio pueden usarse sin prescripción médica, pero no se recomienda hacerlo más allá de diez días. Sin embargo, la obsesión por el peso en pacientes con anorexia nerviosa les lleva a utilizarlos habitualmente con las consecuencias tan negativas que tiene para el organismo:

• Efectos agudos: pueden producir diarreas con severa pérdida de agua, dolor crónico y diarrea en hijos de madres lactantes.
• Efectos crónicos: pérdida de la función normal del intestino cuando se usa externamente, mala absorción de nutrientes, colon catártico, constipación después de la catarsis y pigmentación oscura de la mucosa rectal.

Diuréticos

Los diuréticos son medicamentos que aumentan la excreción urinaria de agua y electrolitos. Se administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico o la cirrosis hepática. Algunos diuréticos se administran a dosis más bajas para reducir la presión arterial elevada. Los diuréticos osmóticos están indicados sobre todo para el tratamiento del edema cerebral. También para reducir la presión intraocular elevada.

Por tanto, su función es la de eliminar agua y sodio por la orina en pacientes con problemas muy concretos. Por ende, su uso debería ser sólo bajo prescripción médica, sin excepciones.

Popularmente se conocen como “píldoras de agua” y pueden obtenerse por receta médica o como medicamentos de venta libre. Lógicamente aquellas personas que los utilizan como métodos rápidos para perder peso suelen adquirirlo en el mercado libre. Sin embargo, también pueden recurrir a métodos homeopáticos o alimentos que ayudan a prevenir o tratar la retención de líquidos. Obviamente, a la hora de consumir medicamentos diuréticos, es imprescindible consultar con un profesional de la salud por las complicaciones que su uso puede tener.

Síntomas en AN

¿Qué ocurre en pacientes con AN? Pues que al eliminar agua se pierde peso, lo que es razón suficiente para su uso y posterior abuso. No tienen en cuenta que sólo disminuyen el volumen de agua pero no el de grasa, por lo que los resultados son sólo momentáneos. Además, genera graves problemas para la salud. Algunos efectos negativos del abuso de diuréticos son:

• Calambres musculares.
• Mareos.
• Malestar estomacal.
• Debilidad.
• Estreñimiento.
• Agitación.
• Cefalea.
• Visión borrosa.
• Malestar estomacal
• Dificultades auditivas en adultos mayores (presbiacusia por ototoxicidad).

Los diuréticos prescritos por los médicos no pueden ser reemplazados por productos naturales. Aunque, al igual que con los laxantes, existen alimentos que tienen un efecto diurético natural.

Vómitos

Provocarse el vómito es uno de los síntomas más comunes en los cuadros de ANP. Garfinkel y Garner (1980) señalaban que entre un 10%-34% de las anoréxicas utilizan conductas purgativas, aunque las bulímicas lo hacen en mayor medida. El empleo de esta conducta constituye un índice de mal pronóstico y puede llegar a ser la causa de muerte.

El paciente con ANP se oculta de todo el mundo en sus crisis bulímicas. Perder el control y excederse en la ingesta de alimentos es algo vergonzoso, por eso evita que cualquier persona pueda verle y ser consciente de lo que está pasando. Esto aumentaría el grado de ansiedad sentido.

¿Cómo se percibe en los pacientes?

Vomitar es limpiar, purificar, quitar lo innecesario, lo inconveniente, lo superfluo y lo que, sin duda, sobra. Es una forma de reparar todo o parte del daño cometido. Es una forma de restablecer el equilibrio perdido aunque solo sea momentáneamente y de forma muy subjetiva. Vomitar reduce la ansiedad, genera cierta calma y cierta tranquilidad. Lo anterior refuerza el establecimiento de esta conducta aún a sabiendas de que es totalmente inadecuada. De esta forma se instaura, se mantiene y probablemente se incrementa el vómito como “solución” a los episodios bulímicos y a la ansiedad originada por la pérdida de control, con las consecuencias que genera en el organismo.

Se empieza vomitando de forma puntual para terminar estableciendo un hábito que suele practicarse, incluso en ausencia de episodio bulímico. De ahí que, con cierta frecuencia, el vómito se produzca como resultado de las molestias postprandiales que padecen después de ingerir poca cantidad de comida y que desaparecen con el vaciado del estómago, más que como consecuencia de un episodio bulímico. La repetición de esta conducta puede establecer un condicionamiento donde el vómito se produzca de forma involuntaria cuando se sientan determinadas sensaciones.

El vómito provocado de forma reiterada produce anomalías metabólicas graves debidas a la pérdida de ácido clorhídrico. La pérdida de hidrogeniones lleva a la alcalosis. La pérdida de cloro interfiere con el mantenimiento de un volumen arterial efectivo que depende, en parte, de las propiedades osmóticas del cloruro de sodio. La hipovolemia conduce al hiperaldosteronismo secundario compensatorio. Induce la reabsorción tubular de sodio (como bicarbonato) y excreción de potasio. Esto provoca alcalosis hipoclorémica, hipocalémica.

Tratamiento especial del cocinado

Son muy estrictas con las dietas que llevan a cabo. Además, suelen ser muy extrañas y sacadas de foros o de páginas web nada fiables. Tienen voluntad suficiente como para mantenerlas indefinidamente llegando a creer que es un tipo de dieta sana. Cuando se les pregunta por la razón de la dieta, a veces eluden responder y normalmente recurren al argumento de la dieta sana, siempre con el objetivo de evitar sospechas ante la realidad que los demás observan. Si las preguntas continúan, comienzan los engaños y las mentiras para evitar que el foco de atención esté puesto sobre ellas y tener que dar explicaciones vagas y poco creíbles.

Muchas actitudes y comportamientos de la anorexia nerviosa son contradictorios. Por un lado restringen la cantidad de alimentos que ingieren, y por otro muestran un gran interés por los alimentos y la comida. Suelen tener muchos conocimientos sobre nutrición y gastronomía, coleccionan recetas y les encanta cocinar. De hecho suelen cocinar para los demás recetas de lo más elaboradas, pero que no prueban. Son incapaces de aplicar de forma adecuada sus conocimientos sobre dietas, alimentos y calorías, de tal forma que la dieta que llevan no es correcta ni saludable: están obsesionados con las calorías, pero con el único objetivo de limitar su ingesta.

Aparición de rituales

Son muy ritualistas en las comidas: sirven los alimentos en el mismo orden, son precisos al colocar los alimentos en los platos, cortan la comida en porciones muy pequeñas y mastican muy lentamente. Habitualmente tardan mucho tiempo en comer, utilizan especias y condimentos raros y si dejan alimentos en el plato, suelen esconderlos bajo los cubiertos.

Sólo comen algunos alimentos y los preparan a una temperatura determinada, sin sal, sin condimentos y sin aceite. La carne es a la plancha y pesan cada ración de comida que van a ingerir. Por lo general comen en ámbitos especialmente elegidos y que suelen ser tranquilos y a solas. Se pesan a diario o ante la más mínima sospecha de aumento de peso, o bien evitan la báscula. Es habitual el consumo de infusiones, como té o café, y tienen la necesidad de tener siempre algo en la boca como cigarrillos o goma de mascar.

El consumo de alimentos es muy heterogéneo. Aunque, en general, existe una ingesta elevada de frutas, lácteos y verduras frente a una minoritaria de grasas, legumbres y azúcar. El consumo está condicionado por la enfermedad. Por tanto, otros factores como sexo, edad, publicidad, etc, que intervienen notablemente en la elección de alimentos en poblaciones sanas, no influyen en el consumo en este tipo de población.

Profundización en trastornos alimenticios

Desde el inicio de la cuarentena por Covid-19, a nivel mundial han aumentado los casos de anorexia y bulimia en todas las edades. Y aunque TECH Universidad Tecnológica ya ofrecía programas como el Máster en Nutrición Deportiva o el Máster en Nutrición Clínica para capacitar profesionales dispuestos a asesorar a sus pacientes en su alimentación, creó recientemente el Máster en Intervención Psicológica en Trastornos de la Conducta Alimentaria para enseñar sobre estos trastornos mentales que afectan cada día a más personas.