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El objetivo de este artículo consiste en reconocer las características diferenciales de los trastornos de la pigmentación de mayor consulta en la farmacia comunitaria, y en orientar en una correcta intervención farmacéutica derivando al médico en caso necesario, o bien estableciendo un tratamiento eficaz en las situaciones en las que estén indicados los despigmentantes. El término hiperpigmentación se refiere a la aparición de manchas oscuras en la piel que, generalmente, se produce debido a un aumento de la producción de melanina. La melanina es un pigmento que se sintetiza en los melanocitos, células que se sitúan en el estrato basal de la epidermis. La activación de los melanocitos provoca la síntesis de melanina y como consecuencia la expresión de la pigmentación cutánea. Existen tres tipos de hiperpigmentaciones:
- Melánicas (o melanóticas): aparecen resultado de un aumento de la síntesis de melanina. El número de melanocitos es normal, pero aumenta el pigmento melánico.
- Melanocíticas: se forman debido a un aumento del número de melanocitos.
- No melanocíticas: la mancha es debida a depósito de otras sustancias, como pigmentos de los tatuajes, metales (tales como el oro, la plata o el hierro) e incluso por la administración de algunos fármacos. Agentes externos como el acné, perfumes y quemaduras también pueden ser desencadenantes de la aparición de las manchas en la piel.
Síntesis de la melanina: melanogénesis
La melanina se sintetiza en el melanocito a partir del aminoácido tirosina, es metabolizada hasta dihidroxifenilalanina (DOPA) por acción de la enzima tirosinasa activa (que requiere cobre como cofactor). La DOPA se transforma en dopaquinona y esta, en derivados indólicos que, por acción de enzimas peroxidasas dan lugar a la síntesis de melanina. Los melanocitos son capaces de generar dos tipos de melanosomas, los eumelanosomas y feomelanosomas. Los eumelanosomas son alargados/elipsoidales, con matriz proteica muy ordenada esencial para la producción de las eumelaninas (pigmento oscuro-negro).
Los feomelanosomas son pequeños, redondeados, no presentan matriz ordenada sino agregación de vesículas en las que se sintetizan las feomelaninas (pigmento amarillorojizo). El tono de piel variará pues, dependiendo de las proporciones presentes de estos pigmentos. Los melanocitos son células con una forma característica. Poseen prolongaciones dendríticas que se extienden a través de los diferentes estratos epidérmicos donde se concentran los melanosomas, orgánulos celulares encargados de la síntesis de melanina.
Es así como los melanocitos, a través de sus extensiones son capaces de transferir los melanosomas cargados de melanina a los queratinocitos adyacentes quedando pigmentados durante su recorrido hasta su maduración como corneocitos en el estrato córneo, donde tendrá lugar su desprendimiento. La activación de los melanocitos está regulada por factores genéticos, ambientales y/o endocrinos que modulan la cantidad, tipo y distribución de la melanina en la piel, cabello y ojos. La melanogénesis es un proceso que se encuentra regulado hormonalmente.
La hormona melanoestimulante o estimuladora de melanocitos (α-MSH, segregada en la hipófisis) es la responsable de inducir la síntesis de melanina, mientras que las hormonas de la corteza suprarrenal (ACTH, hormona adrenocorticotropa) parecen ser las responsables de disminuir su síntesis.
Manifestaciones clínicas de las hiperpigmentaciones. Características diferenciales
Es posible clasificar diferentes tipos de hiperpigmentaciones atendiendo a la observación de las características diferenciales de cada una de ellas:
Hiperpigmentaciones melánicas o melanóticas
- Efélides (pecas): se caracterizan por la aparición de un gran número de manchas pardas. Son de un tamaño muy pequeño (1-2 mm) con una distribución irregular, nunca presentes en mucosas. Aparecen en áreas expuestas al sol desde edades muy tempranas. Afectan principalmente a fototipos con piel y ojos claros.
Es común que se intensifiquen durante el verano y que disminuyan en número, intensidad y tamaño en los meses de ausencia de exposición solar. Al microscopio no se observa un aumento del número de melanocitos, pero sí un aumento de su tamaño. Además, son capaces de sintetizar melanina de forma más rápida que los melanocitos de la piel adyacente. Por motivos estéticos se puede instaurar un tratamiento despigmentante. - Melasma (cloasma): melanosis más usual en mujeres que en hombres. Consiste en una serie de manchas de color marrón claro u oscuro en la epidermis y de color gris azulado en la dermis. Son de superficie lisa y sin límites precisos. De tendencia simétrica, el melasma mantiene un patrón clínico de distribución en el área centro facial (frente, labio superior, pómulos, mentón y/o zona nasal), malar (mejillas y nariz) o mandibular (área de la mandíbula).
Hiperpigmentaciones melanocíticas
- Nevus melanocíticos (lunares): consisten en una agregación anormal de células melanocíticas de naturaleza benigna, con bordes definidos. Se considera habitual poseer entre treinta y cincuenta lunares en toda la superficie corporal. Pueden ser adquiridos, congénitos o displásicos (melanoma) y encontrarse tanto en epidermis como en dermis. Es de gran importancia derivar al médico en caso de que encontremos cualquier signo de sospecha.
- Lentigos solares, actínicos o seniles: son pequeñas manchas planas en forma de lenteja, variable de 1-3 cm de diámetro y de color generalmente marrón claro. Aparecen normalmente múltiples en las zonas que han sido expuestas al sol; tales como el rostro, el escote, región alta de hombros y el dorso de las manos. Más frecuentes en pieles claras y en mayores de 65 años, el número de lesiones y su tamaño van creciendo con la edad.
- Lentigos simples: son manchas benignas en modo de puntos o lentejas ovaladas con bordes irregulares o lisos de coloración marrón a negro uniforme, de 3-15 mm de diámetro. Pueden encontrarse aisladas o agrupadas en cualquier localización de la superficie corporal al no estar relacionadas con la exposición solar. No desaparecen con la edad ni aumentan de tamaño en presencia del sol, tampoco duelen ni pican. Generalmente, aparecen en la infancia, aunque en ocasiones pueden aparecer bruscamente y confundirse con un melanoma. Aunque su evolución es lenta, siempre es conveniente, ante cualquier sospecha, derivar al médico.
Hiperpigmentaciones no melanocíticas
- Lesión vascular: manchas hemosideróticas que aparecen por extravasación sanguínea vascular. Por ejemplo, las ojeras vasculares.
- Depósito de sustancias: pigmentos de tatuajes o cosméticos, metales como las sales de plata, óxido de hierro y metabolitos de algunos fármacos. Así como los antidepresivos tricíclicos, diurético tiazídicos, etc.
- Fotosensibilización: respuesta cutánea adversa tras la exposición a la radiación solar (UVA cortos) con agentes químicos, físicos o mecánicos.
- Inducida por fármacos: debido a su capacidad fotosensibilizante que induce pigmentación. Por ejemplo: antiacneicos (isotretinoína, peróxido de benzoilo y tretinoína), antiinflamatorios no esteroideos (ketoprofeno, meloxicam, naproxeno y piroxicam), antidepresivos (amitriptilina, doxepina y nortriptilina), antihistamínicos (prometacina), anticonceptivos orales, antisépticos (clorhexidina o formaldehido), estrógenos (estradiol), antimicrobianos (ciprofloxacino, ácido nalidíxico, tetraciclina, doxiciclina, azitromicina o sulfamidas), antihipertensivos (diltiazem y nifedipino) o duréticos (furosemida y piretanida).
- Melanosis de Riehl´s: ocurre frecuentemente en mujeres de mediana edad. Como causa más frecuente encontramos la inducción por productos cosméticos que contienen derivados del coal tar de uso tópico.
Cuidado de la piel desde la farmacia
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