Actuación ante el niño gravemente enfermo

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La evaluación médica de un niño requiere conocimientos específicos y aptitudes concretas. En este sentido, no es adecuado utilizar la metodología utilizada en la evaluación de adultos debido a que se trata de dos etapas de desarrollo completamente diferentes. Por lo anterior se explicará el mecanismo de actuación ante un niño gravemente enfermo en caso de presentarse una urgencia pediátrica.

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)

El TEP está especialmente dirigido a la evaluación inicial de los niños. Es un instrumento apto para valorar de una rápida y sencilla, o valoración a primera vista, el estado de cualquier niño independientemente de su patología. El TEP sólo requiere ver y escuchar. Su tiempo de aplicación es inferior a 60 segundos. El personal sanitario pediátrico con ojo clínico está aplicando de forma intuitiva esta herramienta sin ser consciente de ello.

El conjunto de los tres elementos del TEP (aspecto general, trabajo respiratorio y circulación cutánea) nos informan del estado fisiológico global del niño (aspecto general de ventilación, oxigenación, perfusión y función cerebral). El TEP no tiene como objetivo diagnosticar, sino obtener una evaluación funcional inmediata que nos permita en caso de ser necesario actuar con rapidez.

Aspecto general

Es el elemento más relevante para determinar la gravedad de la situación, la necesidad del tratamiento y su respuesta a éste. Nos informa del estado de ventilación, oxigenación, perfusión cerebral, homeostasis y estado del sistema nervioso central (SNC). Las características que definen el aspecto general de un niño son principalmente el tono, su forma de interactuar, su facilidad para consolarse, la mirada, el llanto o el habla.

En el caso del paciente pediátrico consciente, el examinador inicia su evaluación desde el momento en que niño entra en la consulta con el acompañante, permitiendo que se mantenga al brazo de éste. Se ha de mantener una distancia relativa, pero progresivamente se irá haciendo una aproximación al niño a la vez que se utilizan juguetes, luces o sonidos para ver cómo interactúa.

Es importante que el explorador se mantenga a la misma altura que el niño, aunque esto suponga ponerse de cuclillas. Si el explorador realiza su primer acercamiento situándose muy por encima del niño, provoca en el menor desconfianza e intimidación con su consecuente reacción en llanto y agitación. En consecuencia, se puede ver dificultada la exploración física posterior.

Un niño con aspecto normal tiene una coloración adecuada, realiza un buen contacto visual, tiene una buena actividad y responde de forma adecuada a los estímulos. Normalmente ante estos hallazgos no se suele pensar en una enfermedad grave, pero hay que prestar especial atención a las consultas por intoxicación. Lo mismo ocurre con los que han sufrido un traumatismo no penetrante, ya que pueden mantener buenos mecanismos de compensación a expensas del aumento del gasto cardíaco y la resistencia vascular general.

Trabajo respiratorio

Nos indica de forma rápida cual es su situación de ventilación y oxigenación. También si hay un intento por parte del niño para compensar una deficiencia de alguno de estos factores. Para evaluar el trabajo respiratorio no utilizamos el contacto físico. Sólo necesitamos ver y oír con atención en busca de ruidos respiratorios anormales (ronquidos, habla ronca o apagada, estridor, quejido respiratorio, sibilancias), posturas anormales (en olfateo, en trípode, negativa al decúbito), tiraje (supraclavicular, sub o intercostal y balanceo de la cabeza en los lactantes) y aleteo nasal.

El tipo de ruido respiratorio nos orienta sobre la zona anatómica afectada (los ronquidos, el habla apagada o ronca y el estridor nos dirigen a obstrucción de vías altas. El quejido espiratorio a afectación respiratoria baja de tipo alveolar como en el caso de neumonía. Las sibilancias a obstrucción respiratoria baja de tipo bronquial como la bronquiolitis o el asma).

Circulación cutánea

Es el tercer parámetro a evaluar del TEP. Tenemos que examinar la piel y las mucosas. El niño ha de estar expuesto para que podamos visualizar la cara, el tórax, el abdomen y las extremidades, pero no ha de tener frío. Este puede modificar la interpretación de los resultados, ya que puede tener una perfusión central adecuada pero una cutánea anormal. En los niños de piel oscura la mucosa oral y los labios son los que nos aportarán más información.

Es necesario evaluar la circulación sanguínea para determinar si el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos vitales es adecuado. El aspecto general de un niño es un indicador de la perfusión. Si ésta es insuficiente origina cambios en la conducta. Sin embargo, un aspecto anormal puede deberse también a otras causas, por lo que debemos investigar otros indicadores de perfusión sanguínea.

La circulación sanguínea de la piel es un parámetro importante de perfusión en los niños. Si se produce una reducción importante del gasto cardíaco, el organismo se preocupa en preservar los órganos vitales (cerebro, corazón y riñones). Se aumenta la frecuencia cardíaca, pero disminuye la irrigación en la piel y las mucosas. Por ende, se revela el estado global de la circulación central.

Evaluación de gravedad

La información obtenida al evaluar el aspecto general, el trabajo respiratorio y la perfusión cutánea nos permite sospechar cuál es la alteración funcional más probable, la magnitud de la gravedad de la enfermedad o traumatismo y con cuanta rapidez se ha de intervenir. Nos orienta, además, a las intervenciones terapéuticas generales y específicas a aplicar. No hay un orden determinado a la hora de evaluar los tres componentes del TEP.

ABCDE pediátrico

La evaluación inicial del niño tiene dos partes principales: el TEP y el ABCDE. El TEP nos permite obtener una impresión general sobre el estado del niño de forma objetiva y una detección de la anomalía funcional. Posteriormente, mediante el ABCDE realizaremos un examen físico ordenado que nos permita establecer una secuencia de intervención de apoyo vital ordenada según las prioridades. Tiene el fin de revertir la insuficiencia orgánica. Los componentes de evaluación de ABCDE son la vía aérea, la respiración, la circulación, la evaluación neurológica y la exposición.

Vías aéreas

Es el primer paso a realizar en esta valoración. Consiste en evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior. Debemos observar:

La existencia de algún ruido respiratorio audible sin fonendo, como estridor o gorgoteo.
Movimiento del aire y del tórax.

Los signos que nos indican que la vía aérea está obstruida son:

Ruidos inspiratorios anormales: estridor agudo, estridor ronco, gorgoteo, afonía/disfonía.
Esfuerzo respiratorio inspiratorio aumentado con retracciones.
Episodio de esfuerzo respiratorio sin ruido respiratorio (obstrucción completa de la vía aérea).

Técnicas de tratamiento

Cuando las vías aéreas no están permeables, se ha de realizar la maniobra frente-mentón. En el caso de un paciente traumatizado, la tracción de la mandíbula inferior. Es importante mantener el cuello en posición neutra y aspirar. Tenemos que verificar su permeabilidad. Si la vía aérea está permeable, debemos observar si el tórax se eleva con la respiración. El gorgoteo nos informa de moco, sangre o un cuerpo extraño, por lo que aspiraremos con cuidado.

Si la vía aérea no está permeable, debemos sospechar una obstrucción y actuaremos aplicando maniobras específicas según la edad (golpes interescapulares, compresiones torácicas rápidas para niños menores de un año y maniobra de Heimlich para los niños de 1 año o más). Hay que considerar la realización posterior de una laringoscopia directa con pinzas de Magill. Si la obstrucción persiste, se creará una vía alternativa insertando una aguja o realizando una cricotirotomía quirúrgica.

Respiración

Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria por minuto se determina contando la cantidad de veces que asciende el tórax en 60 segundos. No se debe contar la frecuencia respiratoria en 15 segundos y multiplicar por 4, ya que los niños pequeños presentan de forma fisiológica una respiración periódica mayor. Pueden realizar pausas respiratorias inferiores a 20 segundos, por lo que el resultado obtenido sería demasiado bajo.

Debemos interpretar la frecuencia respiratoria en función de la edad. Esta en un lactante es entre 30-60 respiraciones por minuto, en un niño de 1-3 años entre 24-40, un niño en edad preescolar entre 22-34, en edad escolar entre 18-30 y en un adolescente entre 12 y 16. Si es alta puede deberse a fiebre (por cada grado de ascenso de la temperatura, aumenta la frecuencia respiratoria entre 2 y 5 respiraciones por minuto), ansiedad, dolor o nerviosismo. No olvidar que un niño que se está agotando por haber mantenido previamente una frecuencia respiratoria elevada, puede presentarse con una frecuencia respiratoria normal.

Una frecuencia respiratoria muy elevada indica disnea y posible insuficiencia respiratoria. Una frecuencia respiratoria muy baja siempre es preocupante, ya que nos orienta hacia insuficiencia respiratoria (preocupantes las frecuencias respiratorias inferiores a 20 para niños menores de 6 años e inferiores a 12 para niños entre 6 y 15 años).

Auscultación pulmonar

Se han de explorar todos los campos pulmonares, tanto por la parte anterior como posterior del tórax. El objetivo es determinar si la entrada de aire es adecuada, simétrica y si se detectan ruidos respiratorios. En el caso de existir trabajo respiratorio, éste está siendo eficiente.

Saturación de oxígeno

La oximetría de pulso es un dato importante para la evaluación de la respiración del niño. Si la saturación es mayor a 94%, nos sitúa en una oxigenación adecuada. Pero hay que prestarle especial atención si es a costa de un trabajo respiratorio importante.

Hay varias circunstancias en las que el resultado de la oximetría de pulso puede inducir a error. Cuando la señal es inapropiada por hipoperfusión, movimientos del paciente o llevar el sensor inapropiado, podemos obtener resultados anormalmente bajos, al igual que cuando el paciente tiene una cardiopatía congénita cianógena. En el caso de taquipnea, metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia, los valores del oxímetro están anormalmente elevados.

Manejo de la respiración

Un niño con dificultad respiratoria debe recibir oxígeno. En los casos de inestabilidad de la vía aérea, se debe procurar una preoxigenación y ventilación adecuada con posterior intubación endotraqueal.

La mayoría de los niños no requieren ventilación asistida y pueden examinarse en brazos del acompañante. Determinaremos la frecuencia respiratoria, auscultaremos el tórax y obtendremos mediante el sensor apropiado para la edad la saturación de oxígeno.

Circulación

El TEP nos aportará en un primer momento información sobre la perfusión cutánea. Sin embargo, este dato se ha de complementar con el de la frecuencia cardíaca, las características del pulso, la temperatura de la piel, el tiempo de llenado capilar y la presión arterial. Si el paciente se encuentra en situación de riesgo de inestabilidad hemodinámica, se ha de conectar a un monitor cardíaco.

Frecuencia cardiaca

La frecuencia cardíaca normal depende de la edad del niño (lactantes 100-160 latidos/min, de 1 a 3 años 90-150 latidos/min, edad preescolar de 80-140 latidos/min, edad escolar de 70 a 120 latidos/min y en el adolescente de 60-100 latidos/min). La taquicardia se relaciona con fiebre, dolor, ansiedad, etc. En presencia de hipoxia o shock graves, la frecuencia cardíaca desciende hasta una bradicardia verdadera (menor de 60 por minuto en niños y menor de 100 por minuto en neonatos).

Características del pulso

Puede ser fuerte o débil. Para determinar la frecuencia cardíaca palparemos un pulso periférico, pero en el caso de no ser posible, buscaremos uno central (humeral o femoral en lactantes y niños pequeños y el carotídeo o femoral en niños mayores y adolescentes). Si no es posible su palpación, recurriremos a la auscultación cardíaca para determinarla frecuencia cardíaca. La ausencia de un pulso centrales una indicación de RCP.

Temperatura cutánea

Hay que evitar que el niño tenga frío porque se produce una modificación de los signos cutáneos. Tocaremos la piel para determinar si está fría o caliente. Si la perfusión es adecuada, la piel estará caliente cerca de las muñecas y de los tobillos. El tiempo de llenado capilar se puede evaluar sobre rótula, pie, antebrazo o mano. El tiempo de llenado capilar normal es menor de 3 segundos.

Presión arterial

Los valores de normalidad también van en relación con la edad. En el caso de tomar como referencia la presión arterial sistólica mínima, ésta ha deser superior a 60 mmHg en el lactante, a 70 mmHg en el niño de 1 a 3 años, mayor de 75 en el niño en edad preescolar, superior a 80 en el niño en edad escolar y superior a 90 en el adolescente.

El ancho del manguito debe ser equivalente a dos tercios de la longitud de la porción superior del brazo o del muslo. Aunque esta técnica se ve dificultada por la poca colaboración de los niños en algunas ocasiones, se debe intentar medir la presión arterial de todos los niños. Aunque se utilice una técnica correcta, la presión arterial puede ser engañosa. Cuando es baja, nos orienta hacia un shock descompensado.

Trastornos circulatorios

Si la evaluación del TEP nos sugiere que el niño puede desestabilizarse, se debe conectar a un monitor cardíaco y palpar el pulso. Después evaluaremos el color de la piel, la palparemos y obtendremos el tiempo de llenado capilar. Posteriormente, mediremos la presión arterial.

Si los datos obtenidos sugieren shock, hemos de obtener un acceso vascular para administrar líquidos y los fármacos pertinentes. En los niños, el shock suele ser de tipo hipovolémico (por vómitos, diarrea o hemorragia) o de tipo distributivo secundario a traumatismo, anafilaxia o septicemia. En estos casos, la prioridad terapéutica es la administración de bolos intravenosos de líquido isotónico y/o productos hemáticos. En casos de septicemia grave, fármacos vasopresores.

El shock cardiogénico (por miocarditis, taquicardia supraventricular, comunicaciones con flujo de sangre izquierda-derecha) suele ser menos frecuente en la edad pediátrica. En estos casos, la prioridad son los fármacos vasopresores y un volumen de líquido mínimo.

Neurológica

La evaluación de la discapacidad o el estado neurológico evalúa rápidamente la corteza cerebral y el tronco encefálico. El estado neurológico es dependiente de la corteza cerebral. Se evalúa examinando el aspecto general en el TEP y el nivel de conciencia mediante la escala AVPU (alert, voice, pain, unresponsive). El tronco encefálico se evalúa mediante la reacción pupilar a la luz directa. Una pupila con respuesta adecuada se contrae ante un estímulo lumínico.

La reacción pupilar alterada puede deberse a la ingesta de ciertos fármacos, convulsiones en curso, hipoxia o hernia inminente del tronco encefálico. Debemos también examinar la actividad motora mediante la simetría de los movimientos de las extremidades y determinar si el niño presenta convulsiones, posturas anormales o flacidez.

Si al evaluar la discapacidad obtenemos una alteración del nivel de conciencia, debemos comenzar con la oxigenoterapia, conectar a un monitor cardíaco, colocar un oxímetro de pulso, realizar un glucemia capilar y obtener un acceso vascular para iniciar la infusión de líquidos isotónicos.

Exposición

Se debe desvestir completamente al niño para poder examinar todo su cuerpo, incluida la espalda. Si el niño está consciente, hay que intentar ser cuidadosos tapando las regiones corporales que le intimidan, una vez exploradas. Han de evitarse ambientes fríos en la medida de lo posible. Al igual que debemos tener la precaución de que los líquidos a infundir no estén fríos.

Anamnesis

En la anamnesis han de reflejarse los signos y síntomas con su inicio y características. Incluye alergias medicamentosas, a alimentos u otras alergias conocidas. Si está tomando algún fármaco y a qué dosis. Datos sobre el embarazo y parto. Enfermedades o traumatismos previos y vacunaciones. Cuándo fue la última vez que el niño ingirió por última vez. Acontecimientos que condujeron al trastorno presente.

Examen físico minucioso

Observaciones generales: inspeccionar la ropa en busca de olores inusuales o manchas peculiares. Si el niño vomita, observaremos si es de contenido bilioso puede sugerir una obstrucción. Si es de contenido hemático, puede sugerir traumatismo abdominal o hemorragia digestiva.
La piel: buscaremos petequias o lesiones purpúricas que no desaparezcan con la presión y erupciones exantemáticas. Las mordeduras, lesiones lineales, pellizcos o patrones de equimosis provocados con la mano pueden sugerir maltrato.
La cabeza: a menor edad, mayor es el tamaño de la cabeza con respecto al cuerpo. La fontanela anterior puede estar abierta hasta los 18 meses y nos aporta información. Si está hundida, sugiere deshidratación. Si está abultada, puede indicarnos meningitis, encefalitis o hemorragia intracraneal.
Los ojos: el tamaño de las pupilas, su reactividad a la luz y la simetría de sus movimientos. Si se realiza un fondo de ojo y se identifican hemorragias retinianas, hay que sospechar el síndrome del niño maltratado.
La nariz: la causa más frecuente de dificultad respiratoria en lactantes es la obstrucción nasal por mucosidad. Aspirar las narinas puede resolver el problema. Es importante utilizar la sonda de aspiración y la presión de aspiración adecuadas, ya que en su defecto podemos crear desde una herida en la mucosa hasta un cuadro vasovagal.
Los oídos: (se debe de dejar para penúltimo lugar, porque si se explora de entrada es difícil que el niño quiera colaborar en el resto de la exploración). Ver si hay secreciones o pus, ya que puede indicar infección ótica o perforación de la membrana timpánica.
La cavidad oral. No debemos examinar la cavidad bucal en un niño con estridor, ya que una obstrucción parcial de la vía aérea puede hacerse completa al utilizar el depresor lingual. Si el niño ha sufrido un traumatismo, exploraremos las piezas dentarias o si hay hemorragia activa. Hay que evaluar el aliento. El babeo sugiere infección bacteriana de vías altas.
El cuello: localizaremos la tráquea que ha de estar situada en la línea media. La auscultaremos para diferenciar los ruidos provocados por secreciones mucosas de las vías aéreas superiores de los ruidos provocados por las vías aéreas inferiores. Buscaremos la existencia de adenopatías y si existe limitación a la movilización del cuello.
El tórax: lo inspeccionaremos en busca de heridas, hematomas, erupciones o petequias. Nos fijaremos en su configuración, en cómo se mueve con los movimientos respiratorios. Palparemos las clavículas y las costillas. Realizaremos la auscultación cardíaca para valorar el ritmo, la existencia de soplos o ruidos anormales.
La espalda: inspeccionaremos en busca de lesiones sobre la piel. Realizaremos también la auscultación pulmonar y se puede investigar además el dolor al tacto mediante la percusión.
El abdomen: miraremos a qué nivel se encuentra respecto del tórax y la pelvis (a nivel, hundido o distendido). Colocaremos el fonendoscopio encima del abdomen para valorar el peristaltismo. Posteriormente realizaremos la palpación abdominal por cuadrantes y detectaremos masas, megalias, si existe dolor a la palpación superficial o profunda y si existen signos de defensa abdominal.
La pelvis: la palparemos y comprimiremos en busca de signos de inestabilidad o dolor.
Zona genital: en busca de torsiones testiculares o hernias inguinales y lesiones perineales entre otras.
Las extremidades: valoraremos su simetría en tamaño, color y temperatura. Moveremos cada extremidad y sus articulaciones para evaluar el movimiento y si existe dolor. En los neonatos y lactantes nos detendremos también en la exploración de las caderas.
Examen neurológico: se evaluará en función de la edad. En niños muy pequeños se utilizan objetos o juguetes que permitan al explorador interactuar con él para obtener la información. En los niños más mayores se pueden dar órdenes sencillas que nos permitan explorar con más agilidad los pares craneales, las funciones motoras, la deambulación. Importante examinar los reflejos osteotendinosos.

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