Factores de riesgo de la otorrinolaringología

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Los factores de riesgo relacionados a la otorrinolargingología implican la probabilidad de que una persona libre de enfermedad pueda volverla a desarrollarla en un plazo de tiempo determinado. Existen aspectos de causalidad y circunstancias asociadas que son determinantes para la salud, los cuales serán explicados a continuación.

Introducción

El concepto de la temporalidad es importante, pues se puede considerar que en el individuo influyen otros factores, algunos negativos y otros positivos. Por ende, se debe asumir que en el periodo de tiempo indicado no hay otras causas que pueden condicionar la enfermedad del sujeto, lo que se denomina riesgos competidores. Así, cualquier riesgo refiere un periodo de referencia. Por ejemplo, si se indica que un 20% de sujetos de una edad determinada (50 años, por ejemplo) tienen riesgo de sufrir una enfermedad relacionada con un hábito tóxico de riesgo, no tiene sentido si no se contextualiza en un periodo determinado.

Desde un punto de vista epidemiológico, se debe considerar un enfoque probabilístico para poder inferir una posible causalidad. Ello puede contrastar con el determinismo dado, que incluye una serie de variables propias de los sucesos biológicos que modifican la causalidad. A esto se añade la ausencia de conocimiento de algunos hechos y de cómo influyen en el organismo. Ello hace que en epidemiología se incorpore el concepto de factor de riesgo como aquel aspecto asociado a probabilidad de un evento concreto. Ese factor puede modificar la probabilidad de presentación de una enfermedad tanto aumentándola como disminuyéndola. Igualmente puede ser factor desencadenante de algunas enfermedades, que se denomina realmente factor de riesgo. O bien defensivo de otras que se ha llamado factor protector.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica, conducta o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión en un periodo de tiempo. Ello implica la necesidad de estudiar una población para poder dimensionar la estimación del efecto de dicho factor de riesgo.

Clasificación

Si se busca clasificar los factores de riesgo, se puede hacer en virtud de varios aspectos. Por ejemplo, según de qué medio se trate.

1. Físicos: agentes infecciosos, farmacológicos, químicos o físicos.
2. Psíquicos: estrés.
3. Sociales: hábitos de vida, condiciones socioeconómicas y medio de trabajo.
4. Genéticos: mutaciones de un gen y polimorfismos metabólicos como los que causan predisposición a ciertos tumores.

A su vez, también se pueden dividir en factores:

• Modificables: hipertensión arterial, tabaco, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, resistencia a la insulina, hipertrofia del ventrículo isquierdo, microalbuminuria, etc. En general son mesurables o escalables.
• No modificables: edad, sexo masculino, situación postmenopausia, herencia, antecedentes de enfermedad coronaria y diabetes mellitus.

Estimación

Para poder hacer una medida de la frecuencia de una enfermedad, se tienen en cuenta varios aspectos. En primer lugar, las medidas de prevalencia que determinan la cantidad de casos existentes en un momento temporal transversal concreto. También las medidas de incidencia que se refieren a los casos nuevos que aparecen (o se diagnostican) en un grupo poblacional durante un periodo temporal. Para estimar el riesgo se han de valorar aspectos relacionados con la incidencia, más que los de prevalencia.

Si se considera un grupo poblacional que se analiza durante un periodo de tiempo, se conoce como proporción de incidencia la cantidad de sujetos que presentan una enfermedad durante este periodo de tiempo. Se define riesgo medio como la proporción de incidencia en el grupo. Supone que al inicio del periodo de tiempo, todos los individuos están libres de enfermedad y el seguimiento durante dicho periodo es completo. Como este seguimiento completo no es posible en todos los casos, existen pérdidas en la cohorte de sujetos. Ha de corregirse la incidencia, considerando que las pérdidas se producen en el punto medio del intervalo, según lo que se denomina método actuarial.

Se pueden determinar medidas que comparan el riesgo entre grupos, mediante el grado de asociación entre la enfermedad y las características de dichos grupos. En ocasiones se comparan dos grupos, uno cuyos miembros estén expuestos a un factor de riesgo y otro sin dicha exposición, para determinar las medidas de efecto de dicho factor de riesgo. Así se establece el riesgo relativo como medida, de cuanto más probable es un efecto en relación con la exposición a dicho factor.

Causalidad

Se ha visto hasta ahora que resulta útil para determinar como un factor puede ejercer un principio de causalidad sobre una consecuencia. Para ello, el parámetro empleado es el riesgo relativo.

Predicción y diagnóstico

El conocimiento del riesgo va a orientar sobre el riesgo de desarrollar una enfermedad empleándolo como marcador. No obstante, hay que considerar que los factores de riesgo predicen sucesos de baja probabilidad con otros cofactores asociados, por lo que no se pueden considerar grandes predictores de enfermedad. Por ejemplo, el carcinoma indiferenciado de rinofaringe en China tiene una incidencia de 50 casos/100.000, mientras que en España es de 1/100.000. Es decir, un RR de x50 respecto a España, pero la posibilidad de tener un cáncer de cavum es menor al 0,01 % en 10 años.

El uso de factores de riesgo como la prueba de cribado se usa en marcadores genéticos. La posibilidad de que la enfermedad se desarrolle en una persona con un resultado positivo (valor predictivo positivo o VPP) es la penetrancia del genotipo, generalmente baja. Así en la otosclerosis hay antecedentes familiares en 60% de los casos (considerando que solo 10% de los pacientes con otosclerosis histológica desarrolla síntomas). Así mismo, se considera que tiene penetrancia incompleta, del 25-40%.

Ello puede resultar útil para aplicación de programas de cribado a poblaciones seleccionadas con un determinado factor de riesgo. Así, por ejemplo, se puede aplicar un protocolo de cribado de disfagia a poblaciones con ictus en los que en el 75% de los casos presentan disfagia en la fase aguda.

Prevención

Cuando se ha determinado que un factor es causante de una enfermedad, su evitación permite reducir la incidencia de una patología en una población. Si se ha determinado que el tabaco es causante del cáncer de laringe con un riesgo relativo de x15 respecto a no fumadores, el éxito de las campañas antitabaco logra disminuir la incidencia del cáncer de laringe en la población. Ello es posible incluso si no se conoce de forma precisa el mecanismo, lo que es indirectamente aplicable en el tabaco. Si bien, cada vez se progresa más en la biología del cáncer inducido por el tabaco, no se conocen todos los factores que aplican a este nivel.

El potencial de prevención de las enfermedades depende de la capacidad de modificación de la exposición a los factores. La mayoría de los factores ambientales o de hábitos son modificables. Sin embargo, algunos no se pueden modificar, como el sexo o factores genéticos.

Asociación y causalidad

Resulta clave la identificación de las causas que determinan a incidencia de un problema para poder realizar una acción preventiva y políticas de salud específicas. Esto tiene aplicación desde un aspecto de Salud Pública y epidemiológica, pero también para el clínico. Este puede usar el conocimiento de los factores de riesgo para su actuación preventiva o para aplicar determinados protocolos de actuación. Trabaja en función de la exposición a esos factores de forma individualizada. Identifica a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad o evaluar cuales pueden obtener más beneficio de una acción.

De esta manera, se aplica el concepto de causa de una enfermedad específica como la condición, episodio precedente o características. Todas fueron necesarias para la ocurrencia de una enfermedad en el momento en que apareció.

En el siglo XIX se establecen criterios deterministas de causalidad a cargo de Koch y Henle en relación con enfermedades infecciosas. Indican que el microorganismo aislado aplicado al huésped susceptible causa siempre la enfermedad. Ese organismo debe aislarse siempre en presencia de la patología.

Criterios de HIll

• Fuerza de la asociación: las asociaciones más evidentes son probablemente más causales.
• Consistencia de los resultados: debe existir una concordancia de los resultados de los estudios. De esta forma se ve la repetición de las observaciones y los hallazgos coherentes evidenciados por diferentes personas, en distintos lugares y con diversas muestras. Refuerzan la probabilidad de un efecto.
• Gradiente biológico: la coherencia de la asociación de causalidad depende de una relación unívoca de la curva de dosis/respuesta entre el factor y el efecto. Al aumentar la intensidad del factor se incrementa la respuesta del efecto.
• Temporalidad: la causa debe preceder al efecto y el tiempo de inducción o latencia que muestre compatibilidad con la historia natural de la enfermedad.
• Coherencia: la coherencia entre los hallazgos epidemiológicos y de laboratorio aumenta la probabilidad de un efecto.
• Ausencia de distorsiones metodológicas: producidas por sesgos sistemáticos o errores en el diseño experimental.
• Ausencia de explicaciones alternativas: no existen otras hipótesis alternativas que distorsionen los resultados.
• Plausibilidad: el sentido de los resultados es compatible con los conocimientos científicos.
• Reversibilidad o evidencia experimental: con disminución del riesgo si se reduce la dosis del factor causal. No está admitido como imprescindible.
• Analogía: el uso de analogías o similitudes entre las relaciones observadas y otras asociaciones no es importante.

Causas de Rothman

• Suficiente: es el conjunto mínimo de episodios y condiciones que inevitablemente originan una enfermedad. Todos ellos son necesarios para producir el efecto. Por ejemplo, la radiación ionizante no es necesaria para la producción de una mutación genética causante de neoplasia radio inducida, pero a una dosis determinada puede ser suficiente para producirla.
• Necesaria: es la condición que se requiere para que un efecto se produzca, pero además se necesitan otras causas concomitantes. Es lo que sucede en la tuberculosis, que requiere la presencia de la micobacteria.
• Componente: cuando se suman varias causas componentes de un conjunto que desencadenan el efecto, pero no constituyen una causa suficiente ni necesaria. Por ejemplo, el tabaquismo de los padres es un factor de riesgo de las otitis de repetición en la infancia, pero se puede tener OM de repetición sin esa condición y no siempre condiciona OM de repetición.

Determinantes en salud

En la producción de enfermedades intervienen no solo aspectos relacionados con agentes causales o factores de riesgo al uso, sino que intervienen unos aspectos que se han introducido como los aspectos socioculturales que condicionan la respuesta a algunos de los factores causales de enfermedades. Es lo que se denomina determinantes en salud, a lo que cada vez se le concede más importancia en la génesis de las enfermedades.

La Asamblea Mundial de la Salud indica que los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local. Ellos dependen, a su vez, de las políticas adoptadas.

Estos determinantes sociales de la salud explican y condicionan la mayor parte de las inequidades sanitarias producidas entre los diferentes países o comunidades. Entiende como tal las diferencias injustas y evitables observadas en y entre las comunidades o países, en lo que respecta a la situación sanitaria.

Recomendaciones de la OMS

• Mejorar las condiciones de vida cotidianas: para ello proponen la equidad desde un principio. A nivel de infancia al menos 200 millones de niños no presentan un desarrollo pleno, con las consecuencias sobre la salud particular y para la sociedad en su conjunto. Por lo que se propone inversión para que se eviten las inequidades a nivel de la infancia, así como potenciar unos entornos saludables para una población sana. El acceso a vivienda de calidad con agua potable y saneamiento como derecho de todo ser humano. También procurar prácticas justas en empleo y trabajo digno, con seguridad y salubridad, así como protección social a lo largo de la vida del sujeto.
• Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos: la inequidad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. Por ejemplo, el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a éstos.
• Medición y análisis del problema: se debe monitorizar cómo se actúa sobre los determinantes sociales de la salud. Se analiza cómo se producen las actuaciones y la respuesta a las mismas.

Riesgos específicos de la otorrinolargingología

Tras conocer los aspectos epidemiológicos generales de los factores de riesgo, se incluyen los determinantes en salud. Es un aspecto que no se debe infravalorar cuando se valore a un sujeto particular o a grupos de pacientes. No es el objeto de este texto incluir un listado de factores de riesgo, sino ofrecer una visión crítica que permita valorar cada aspecto concreto. De esta manera, se puede decir que los factores de riesgo de otitis media recidivante en la infancia son:

• Asistir a guarderías (especialmente centros que tienen más de 6 niños).
• Cambios de altitud o de clima y climas fríos.
• Exposición al humo y padres fumadores.
• Antecedentes de infecciones del oído.
• No usar lactancia natural, y uso de biberones y chupetes.
• Infección reciente del oído.

De igual forma, se debe tener en consideración que en no pocas ocasiones durante el ejercicio de la práctica habitual, no solo en esta especialidad sino probablemente en todas, a veces no se plantea de forma previa una valoración de los factores de riesgo. Se limita a aplicar terapias, en general médicas que se dirigen a tratar las consecuencias del trastorno. No considera hacer una profilaxis previa de los aspectos mencionados.

Clasificación

1. Especificidad: existen factores comunes a varias enfermedades (o incluso especialidades), cuyo paradigma es el tabaquismo y otros específicos de la especialidad. Tal es el caso de ciertos trastornos genéticos, ciertas hipoacusias no sindrómicas de penetrancia variable, asociadas a alteraciones de genes cromosómicos o a herencia mitocondrial.
2. Por su origen: ambientales, biológicos, físicos, químicos, intrínsecos del individuo y determinantes de salud.
3. Capacidad de modificación: modificables y no modificables.

Dicho esto, la misma dinámica se puede aplicar a otros aspectos. Posiblemente el más evidente es el consumo de tabaco y/o alcohol, factor de riesgo claramente conocido como etiología del carcinoma de cabeza y cuello. En este aspecto influye la edad de inicio del hábito tabáquico. Además, la cesación del hábito tabáquico permite disminuir la incidencia de esta patología.

En la especialidad de otorrinolaringología, hay un grupo numeroso de factores de riesgo. Es tan variado como las patologías con las que se relacionan. Así, por ejemplo, en la otitis media recidivante de la infancia, los factores de riesgo son los que se han indicado anteriormente. Mientras tanto, en el carcinoma de orofaringe se puede hablar del tabaco y el alcohol, así como de deficiente higiene oral y más recientemente la infección por el virus del papiloma humano. Pero esta infección, que es agente etiológico mediante un mecanismo molecular conocido, también es factor de riesgo. No todas las personas portadoras del virus desarrollan el tumor y además, en virtud de uno de los mecanismos propuestos de su transmisión, por medio del sexo oral, hace que la práctica pueda considerarse como un factor de riesgo de este tipo de tumores.

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