Fracturas pediátricas

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En cuanto a las fracturas pediátricas, los métodos de intervención en niños difiere en múltiples factores de los adultos. Debido a estas diferencias, los fisioterapeutas deben ser capaces de conocer las técnicas específicas relacionadas a la ortopedia infantil para un correcto diagnóstico y tratamiento.

Contexto

Los principios en los que se basa el tratamiento de las fracturas infantiles difieren de los del adulto. Se debe aque están condicionados por:

Los rasgos morfofuncionales del niño en desarrollo.
Las peculiaridades anatomopatológicas de la estructura y vascularización del hueso infantil.
La enorme capacidad de regeneración y autocorrección de desplazamientos residuales en determinadas fracturas.

El doctor Walter Blount, en su libro Fractures in Children, subrayaba que, debido al crecimiento, las fracturas en el niño tienen un gran potencial de remodelación. De hecho, afirmaba que la cirugía era innecesaria y que introducía el riesgo de una anestesia innecesaria. Este rechazo al tratamiento quirúrgico de las fracturas en el niño estableció el proceder de una generación de cirujanos ortopedas.

Posteriormente, hubo varios factores que influyeron en la tendencia hacia la actuación quirúrgica. Se incluyen las mejoras en la tecnología, rápida cicatrización, mínima hospitalización y muy buenos resultados con el tratamiento quirúrgico.

Epidemiología

Existen algunos datos epidemiológicos interesantes en las fracturas pediátricas:

En el primer año de vida, la frecuencia de fracturas es equivalente en ambos sexos. No obstante, los niños varones tienen el doble de probabilidades de sufrir fracturas al final de la niñez y en la adolescencia.
La lesión esquelética más común en los niños es la fractura del extremo distal del antebrazo. Constituyen el 25 % de todas las fracturas, seguida de las fracturas de las falanges de la mano y de las regiones carpiana y metacarpiana. En general, la mano es el lugar más frecuente de lesión esquelética, aunque la mayoría son avulsiones menores con escasa repercusión clínica.
El riesgo de fractura presenta un pico de incidencia en la preadolescencia en chicas y otro en la adolescencia en varones.
En los últimos años se ha objetivado un aumento considerable en la incidencia de fracturas en los niños. Se debe, fundamentalmente, a los cambios en el estilo de vida, al aumento de la obesidad infantil y al mayor interés en las actividades deportivas de competición.

Características de las fracturas

Características del cartílago de crecimiento (fisis):

Se trata de una estructura biológica interpuesta entre la epífisis y la diáfisis que contribuye al crecimiento del hueso en longitud y en grosor. Desde el punto de vista anatómico, se agrupa en diferentes capas celulares: germinal, proliferativa, columnar, hipertrófica y de calcificación provisional. Es la sustancia intercelular que se encuentra entre estas capas la que proporciona resistencia a la fisis.
Es una estructura avascular. El aporte de oxígeno y nutrientes le llega a través de los vasos epifisarios.
La placa epifisaria presenta menor resistencia que los tendones y los ligamentos. Por esta razón, lesiones que en adultos provocan una ruptura de un ligamento, en el niño provocan un desplazamiento epifisario.

La velocidad de corrección de una deformidad residual tras una fractura es exponencial en lugar de lineal. Parece ser el resultado de la redistribución de la carga a través de la placa de crecimiento. La corrección es de aproximadamente 1º por mes. Sin embargo, se desconoce el método preciso de este cambio trófico. Pauwels consideró que el aumento de la presión sobre la placa de crecimiento provoca un estímulo para el crecimiento. Esto puede explicar la corrección del genu varo en el niño pequeño y la eventual disminución del valgo después de una fractura metafisaria tibial proximal.

Pruebas de imagen

Muchas fracturas son difíciles de ver en las radiografías simples. Por lo tanto, las imágenes deben ser de buena calidad. Además de las radiografías estándar anteroposterior (AP) y lateral del sitio lesionado, las proyecciones oblicuas pueden ser útiles en casos de dudas diagnósticas. En el estudio radiográfico se debe:

Obtener las articulaciones adyacentes para descartar la posibilidad de lesiones asociadas a la fractura. Por ejemplo, una fractura de un hueso del antebrazo es raro que en el niño sea aislada. Con frecuencia se asocia a algún tipo de luxación radiocubital o incurvación plástica. De ahí la importancia de tener en la imagen la muñeca y el codo.
Realizar radiografías contralaterales si existen dudas diagnósticas. Ayudan a comparar diferentes zonas, sobre todo en lesiones del codo donde aún no se encuentra osificadas todas las estructuras óseas.

Las tomografías computarizadas (TC) pueden proporcionar vistas muy detalladas del tejido osificado. Son particularmente útiles en el manejo de lesiones periarticulares y fisarias complejas.

La resonancia magnética (RM) puede ayudar en el diagnóstico de lesiones osteocondrales y de tejidos blandos. Sin embargo, se ve obstaculizada por la necesidad frecuente de sedar o anestesiar al niño más pequeño.

Tipos de fracturas

Incompletas

Deformidad o incurvación plástica: más frecuente en niños con edades comprendidas entre los 2 y los 15 años. Se produce porque la fuerza aplicada en el hueso es mayor que la elasticidad del mismo, pero no lo suficiente como para fracturarlo. Es típica la deformidad plástica en el peroné y en el cúbito. Esta última se asocia, en ocasiones, a la luxación de cabeza radial (fracturaluxación de Monteggia). Se corrige de forma espontánea, salvo si existe una deformidad con angulación mayor de 20º en niños mayores de 4 años.
En rodete: denominada también fractura en “torus”, palabra de origen latino y que significa “protuberancia”. Se produce por un fallo de la resistencia a la compresión ocasionada por una fuerza longitudinal aplicada en el eje de un hueso largo en la zona de la unión metafisodiafisaria. El tratamiento es conservador, mediante inmovilización con férula de yeso durante 3-4 semanas. Igualmente, se acepta la inmovilización con férula removible y tratamiento sintomático del dolor. Minimiza las visitas al traumatólogo y el absentismo laboral de los padres y escolar del niño.
Tallo verde: se produce cuando la fuerza aplicada sobre el hueso excede el límite de la deformidad plástica, pero es insuficiente para romper las dos corticales y únicamente rompe una de ellas. Cuando la angulación excede los límites permitidos por edad del niño, se realiza una reducción cerrada e inmovilización con yeso.
Subperióstica: se produce por un traumatismo de baja energía. Existe disrupción de la cortical y el periostio permanece indemne, por lo que a menudo puede pasar desapercibida en las primeras radiografías. Con frecuencia se localiza en la tibia (fractura de Toddler), siendo típica de los niños que comienzan a dar sus primeros pasos.

Diafisarias-metafisiarias completas

Completa: el hueso se fractura por completo. La línea puede ser transversa, oblicua o espiral. Cuando el periostio se encuentra intacto, suele hacer más fácil la reducción cerrada y su manejo de forma ortopédica. Las fracturas diafisarias se reducen y se inmovilizan mediante la teoría del yeso con apoyo en 3 puntos.
Epifisiarias: en general son raras y en la mayoría de los casos afectan de forma directa o indirecta a la fisis. Rang y Wenger las han clasificado en 3 tipos:
- Avulsión en las inserciones ligamentosas: su evolución natural es hacia la pseudoartrosis. Si el desplazamiento del fragmento puede alterar la función articular, se debe reducir y estabilizar quirúrgicamente.
- Fracturas conminutas por compresión.
- Desplazamiento de fragmentos osteocondrales: en función de su tamaño, se debe valorar sus exéresis o su reducción y síntesis.

Fisiarias. Epifisiolisis

En 1963, Salter y Harris, basándose en estudios experimentales en ratas y conejos, clasificaron estas lesiones atendiendo a 5 patrones distintos. Este sistema de clasificación se basa en la imagen radiográfica de la fractura. Los tipos 1 y 2 no atraviesan la epífisis y normalmente no causan problemas en el crecimiento. Los tipos 3 a 5 pueden causar detención del crecimiento y deformidad progresiva.

Separación completa entre la epífisis y metáfisis, sin fractura ósea.
Trazo de fracturas que se extiende a través de la fisis y se dirige hacia la metáfisis.
Fractura intraarticular con afectación de la fisis.
Afectación de la superficie articular que se extiende a través de la epífisis, cruzando la fisis y la metáfisis.
Aplazamiento de la fisis con afectación de la misma.

Por estrés

Fractura por uso continuado en la que se producen microtraumatismos. Ocurre en niños que participan en actividades deportivas, sobre todo de impacto. Los huesos afectados con mayor frecuencia son: tibia proximal, peroné, metatarsianos, pelvis, cuello y diáfisis femoral. En general se tratan de forma conservadora, a excepción de las fracturas de cuello femoral que requieren reducción cerrada y osteosíntesis.

Abiertas

Las fracturas abiertas suponen el 3% de todas las fracturas en la infancia. Poseen ciertas semejanzas con las fracturas abiertas de los adultos:

La tibia es el hueso que se afecta con mayor frecuencia.
Se utiliza del mismo modo la clasificación de Gustilo.
El objetivo del tratamiento es el mismo: prevenir la infección, proteger las partes blandas, restaurar la anatomía ósea y recuperar la correcta función física y fisiológica.

Estas son las diferencias con las fracturas abiertas de los adultos:

Los niños presentan mayor potencial de curación.
En general, se prefiere la fijación externa cuando sea posible.
El grado de afectación de las partes blandas en las fracturas abiertas de los niños no predice la complejidad de la fractura. Hay que recordar que la clasificación de Gustilo se desarrolló a partir del estudio de las fracturas predominantemente diafisarias en adultos. Aunque se usa comúnmente, su valor pronóstico puede no aplicarse a las fracturas de niños.
En el caso de fracturas tipo C de Gustilo, el desbridamiento debe ser más conservador que en los adultos dada la alta capacidad regeneradora de los niños. Por ese mismo motivo, debe diferirse en la medida de lo posible una posible amputación a estas edades.

Patológicas

Las fracturas patológicas son relativamente frecuentes en los niños, sobre todo en aquellos con osteopenia en el contexto de trastornos neuromusculares y debilidad ósea por tumores. Normalmente se trata de fracturas que se producen tras un traumatismo de baja energía. Las lesiones tumorales benignas son focos habituales de fracturas:

Displasias fibrosas: existe un reemplazo de tejido óseo esponjoso por tejido conectivo fibroso que incrementa el riesgo de fractura.
Fibromas no osificantes/defecto óseo cortical: localizada en las metáfisis de los huesos largos, fundamentalmente en las metáfisis proximal y distal de la tibia, y en la metáfisis distal del fémur.
Quistes óseos unicamerales: suele ser el hallazgo más frecuente y se localiza, sobre todo, en el tercio proximal de fémur y húmero.

Tratamiento

Objetivos

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en los niños fundamentalmente son:

Proporcionar una adecuada reducción, ya sea mediante métodos abiertos o cerrados.
Mantener dicha reducción con yesos, ortesis, fijación interna o externa.
Conseguir una reducción anatómica sin dañar la placa fisaria.
Mantener la anatomía y el potencial de crecimiento, así como preservar la superficie articular.
Proteger las partes blandas.
Permitir la movilización temprana.
Evitar complicaciones como desplazamiento secundario, malunión, no unión, cierre fisario prematuro, infección, daño en la piel, rigidez de las articulaciones, fallo de los implantes, síndrome compartimental o daño neurovasular.

Pautas generales

En las epifisiolisis tipo III y IV, la reducción anatómica es necesaria. El riesgo de producir puentes óseos en la fisis e incongruencia articular siempre está presente. Por ello, si existen dudas de la correcta reducción de la fractura, se debe solicitar una TC e incluso recurrir a la reducción quirúrgica de la fractura con el fin de garantizar una buena reducción anatómica.
Se debe proporcionar una analgesia temprana y adecuada. Esto reducirá la angustia y la ansiedad tanto del niño como de los padres y facilitará la evaluación. En casos de realizar la reducción de la fractura en el servicio de urgencias, se puede realizar una sedación por el servicio de urgencias para conseguir realizar una reducción adecuada.
La remodelación de la fractura depende de tres factores principalmente: edad, localización y angulación de la fractura.
En miembros inferiores puede ocurrir una discrepancia de longitud final por sobrecrecimiento tras la fractura. Por ello, en las fracturas diafisarias de fémur en niños pequeños, se permite reducciones con acortamientos de hasta 2 cm. La discrepancia de longitud también puede producirse por cierre fisario en epifisiolisis tipo III-V.
Se considera una reducción inaceptable cuando resulta molesta para el paciente, interfiere con alguna de las funciones de carga o movimiento articular, cuando produce una sobrecarga en el funcionamiento de las articulaciones vecinas y cuando el paciente la rechaza y no está dispuesto a asumirla.
Las fracturas deben reducirse precozmente porque consolidan rápido en 3 o 4 semanas Se debe realizar el menor número de intentos de reducción por el riesgo de lesionar la fisis. En las epifisiolisis tipo I y II una reducción tardía puede ser contraproducente, mientras que en los tipos III y IV se aconseja la reducción, aunque sea de forma tardía.

Ortopedia

Consiste en la reducción cerrada de la fractura. Si fuera preciso, se realiza una inmovilización mediante yeso, férula u ortesis.

La reducción consigue una adecuada alineación del hueso que, unida al proceso de remodelación, conseguirá curar la fractura con buenos resultados anatómicos y funcionales. La inmovilización se realizará mediante un moldeado de tres puntos eficaz para apoyar la reducción. Este es uno de los factores que, junto con el potencial de remodelación y la mayor velocidad de curación en los niños, permite reducir la necesidad de fijación interna en muchas fracturas pediátricas.

Tratamiento quirúrgico

La indicación del tratamiento quirúrgico en las fracturas infantiles tiene que ser cuidadosamente establecida. Cuanto más joven es el niño, generalmente menor es la indicación de tratamiento quirúrgico. Algunas de las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

Fracturas que atraviesan la fisis o afectan a la epífisis de los huesos. Requieren una reducción anatómica para conseguir un resultado óptimo. Esta generalmente solo puede ser obtenida mediante cirugía.
Fracturas intraarticulares desplazadas como las fracturas de Tillaux o “triplanares” de la tibia distal. En general, las epifisiolisis tipo III y IV son intraarticulares por definición. Suelen necesitar reducción abierta y fijación interna (RAFI) con elevada frecuencia.
Reducción cerrada fallida. En ocasiones, la reducción de la fractura puede verse obstaculizada por: un ojal en el músculo o la fascia a través de la cual impronta el hueso (diáfisis femoral inferior, diáfisis humeral proximal y húmero supracondilar), atrapamiento perióstico (tibia proximal o distal) o encarcelamiento de articulaciones (cóndilo humeral medial, astrágalo).
Desplazamiento secundario de la fractura una vez conseguida la reducción.
Múltiples lesiones, particularmente fracturas femorales y tibiales ipsilaterales (como la rodilla flotante).
Daño arterial, neurológico o de tejidos blandos significativos. En estos casos, obtener una extremidad estable facilita la reparación de las estructuras blandas.
Casos raros de consolidación tardía, como en las fracturas del cóndilo lateral del húmero.

Control evolutivo

Se considera fundamental el seguimiento mediante radiografías seriadas en todas las epifisiolisis. La remodelación puede corregir hasta 20º de desviación, aunque depende de la edad y de la localización de la epifisiolisis (siendo mayor en las fisis más activas, como en la zona de la rodilla, tobillo, muñeca y hombro).
Controlar la evolución del crecimiento, como mínimo hasta los 18 meses de la lesión. En algunos casos será necesario el control hasta el cierre fisario o hasta terminar el crecimiento del paciente.

Pronóstico

Depende del tipo de fractura. Presentan peor pronóstico:

La lesión de los vasos epifisarios.
Las lesiones de alta energía o abiertas.
Lesiones articulares. Presentan mayor exigencia quirúrgica para alcanzar una reducción anatómica.

Complicaciones

En general, los niños tienden a recuperarse con mayor facilidad de una la fractura que los adultos. Sin embargo, pueden presentar diferentes complicaciones:

Atrofia muscular y cojera: se deben a largos periodos de inmovilización. Sin embargo, suelen desaparecer muy rápido en los niños debido a su mayor actividad. Afecta a aquellos pacientes que presentan una patología muscular u osteoarticular previa. No obstante,, puede ser precisa una rehabilitación más prolongada hasta obtener una situación similar a la previa.
Síndrome compartimental: puede desarrollarse en los niños y las dificultades de comunicación pueden provocar un retraso en el diagnóstico. Ocurre, sobre todo, a la altura de tibia proximal y radio distal. Los médicos y los padres deben estar atentos al síntoma cardinal de aumento del dolor a pesar de la inmovilización adecuada y la analgesia habitual.
El dolor al estirar pasivamente los músculos afectados es un signo relativamente temprano, pero el desarrollo de alteración de la circulación o de la sensibilidad indica que el daño hipóxico del compartimento ha estado en curso durante mayor tiempo.
Consolidación viciosa: la unión patológica de algunas fracturas puede dar lugar a desviaciones angulares y discrepancias de longitud. En general se pueden remodelar, por lo que se debe esperar al menos dos años para realizar el diagnóstico de consolidación viciosa. Las deformidades torsionales no remodelan.
Puentes fisarios (1-10%): consecuencia del tipo de fractura y en ocasiones de una mala actuación diagnóstica y terapéutica. Se produce un cierre fisario que, según sea completo o parcial, producirá un acortamiento o una deformidad angular.
Infección del foco de fractura: es una de las complicaciones a tener en cuenta, aunque generalmente se tratan mejor y tienen menos gravedad que en los adultos. Ocurre, sobre todo, en fracturas abiertas. Inicialmente el tratamiento antibiótico es empírico empleando fundamentalmente. El tratamiento antibiótico específico se administra tras obtener el resultado del cultivo de la zona infectada.
Sobrecrecimiento: puede ocurrir principalmente en fracturas de huesos largos. Será más importante en las fracturas diafisarias del fémur por la discrepancia de longitud que puede ocasionar.

Ortopedia infantil

Mientras que la rehabilitación de patologías ortopédicas puede estudiarse a través del Máster en Prevención, Rehabilitación y Deadaptación de Lesiones Deportivas para Fisioterapeutas o el Máster en Fisioterapia en Atención Primaria de TECH Universidad Tecnológica, los casos pediátricos merecen un programa académico especial para abordar estos casos en menores.

Por eso la institución ha creado el Máster en Ortopedia Infantil. Está destinado a actualizar y ampliar los conocimientos de los profesionales de fisioterapia altamente cualificados para que, a través de él, obtengan un reconocimiento educativo que se verá reflejado en el ámbito laboral.