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«El médico prescribe y el farmacéutico dispensa». Esta ha sido tradicionalmente la regla de oro a cumplir para evitar que hubiese intereses espurios. No siempre se cumple, ni siquiera en países desarrollados. Por ejemplo en gran Bretaña, ante la falta de farmacias en el medio rural, existen numerosos médicos que dispensan medicamentos, pero es una práctica que no es deseable y que debería extinguirse en la medida de lo posible. ¿Por qué entonces está encima de la mesa la posibilidad de que el farmacéutico prescriba? Se trata básicamente de optimizar los recursos humanos sanitarios siempre escasos en un mundo del medicamento cada vez más complejo. Los servicios de prescripción complementaria entran como respuesta a esta necesidad en la comunidad.
La colaboración del farmacéutico en ciertas tareas asociadas a la prescripción permite por un lado simplificar el circuito paciente-médico-farmacéutico evitando visitas innecesarias al paciente y liberando tiempo al médico para centrarse en el diagnóstico y otras actividades exclusivamente médicas y por otro profundizar en la optimización de la farmacoterapia permitiendo prácticas colaborativas en tareas a menudo muy complejas que se benefician de la participación multidisciplinar. Se fundamenta en el concepto de práctica colaborativa, tal como la entiende la Federación Internacional de Farmacia (FIP) en su documento Práctica farmacéutica de colaboración interprofesional.
Niveles de intervención
La descripción de estos niveles de intervención (y otros) están descritos de forma extendida en FIP Reference Paper Collaborative Practice. Este documento sirve de base para el presente tema.
- Nivel 1: contacto mínimo entre farmacéutico y otros profesionales sanitarios. El farmacéutico se limita a dispensar y a indicar medicamentos sin apenar relacionarse con el médico u otros profesionales.
- Nivel 2: dispensación de medicamentos reservado a farmacéuticos o también conocido como “Behind The Counter” (detrás del mostrador) en contraposición a “Over The Counter” (sobre el mostrador). Este nivel no tiene aplicación directa en España dado que todos los medicamentos se dispensan en farmacia.
- Nivel 3: consejo “reactivo” a otros profesionales o lo que habitualmente entendemos como una intervención farmacéutica durante la dispensación en España, es decir, emitir advertencias al médico ante PRM’s detectados en una dispensación o ante una mejora de la eficiencia de la farmacoterapia. Estas advertencias son emitidas durante la dispensación o después de la misma.
- Nivel 4: consejo “proactivo” a otros profesionales, que sería lo que habitualmente entendemos como revisión y seguimiento farmacoterapéutico. Se realiza un informe por el farmacéutico donde se analiza y optimiza la farmacoterapia. Así, aconsejando sobre cambios y ajustes de la medicación, fuera del marco de la dispensación. Esta intervención puede darse siendo el farmacéutico parte de un equipo multidisciplinar o bien como asesor externo. Mismo que es el caso habitual en España tanto de farmacéuticos hospitalarios como comunitarios.
- Nivel 5: práctica farmacéutica colaborativa: este nivel implica que el farmacéutico puede iniciar o modificar un tratamiento dentro de los términos acordados por la ley y/o con el equipo que veremos más detenidamente en el siguiente apartado en la práctica farmacéutica.
Definición y descripción breve
Definiremos el servicio de prescripción complementaria como el servicio en el que el farmacéutico asume la responsabilidad de iniciar y/o modificar medicamentos sujetos a prescripción médica a un paciente derivado por un prescriptor independiente (generalmente un médico) que ya ha realizado un diagnóstico. Los límites pueden ser más o menos amplios en función del marco legal, las capacitaciones y el acuerdo con los diversos profesionales.
Esta función es asumida dentro del trabajo habitual del equipo multidisciplinar y este modifica sus protocolos de trabajo. Mismos que cuentan con el rol del farmacéutico, tanto en las actividades que pueda actuar como en la necesidad de peticiones de información (por ejemplo más datos clínicos). El farmacéutico asume la responsabilidad, ética y legal, de las consecuencias de sus intervenciones. La prescripción complementaria puede darse tanto en AP como en AE, pero en cualquier caso, precisa de un trabajo en equipo.
Un ejemplo de definición legal en funcionamiento podemos encontrarlo en Escocia:
The working definition of supplementary prescribing is “a voluntary partnership between an independent prescriber (who is a registered medical or dental practitioner) and a supplementary prescriber to implement an agreed patient-specific Clinical Management Plan with the patient’s agreement
A menudo, las intervenciones farmacéuticas de la RFT o del SFT ya van encaminadas a modificar el tratamiento. Por lo que la prescripción complementaria solo es el siguiente paso lógico en la asunción de responsabilidades con respecto a la farmacoterapia. Es decir, el farmacéutico se responsabiliza de que llevar a cabo su intervención farmacéutica de ajuste de tratamiento; en vez de informar al médico a priori para que este decida si lo realiza o no. En cambio sí existe una comunicación con el médico a posteriori para informar de los cambios introducidos y que este pueda rectificarlos si fuera preciso.
Población/pacientes diana
Este servicio está dirigido a pacientes, generalmente con patología crónica, que confían en su farmacéutico comunitario y que escogen este servicio, generalmente para minimizar las visitas al centro de salud y optimizar la farmacoterapia, bajo la supervisión del médico del paciente. Si bien hay grupos de pacientes más enfocados a este servicio, como por ejemplo pacientes con riesgo vascular o asma/epoc, cualquier paciente puede beneficiarse si existe un plan de coordinación con el médico.
Servicios de prescripción complementaria: recursos necesarios
Para llevar a cabo este servicio en la farmacia comunitaria es necesario contar con recursos humanos, materiales y temporales.
Recursos humanos
Los farmacéuticos comunitarios que deseen realizar la práctica colaborativa de prescripción complementaria, en caso de poder ejercerse en España, es de esperar que deban demostrar su competencia al respecto adquiriendo la capacitación necesaria a tal efecto, tal como pasa en los países donde está implantada. Así mismo, requieren de la coordinación con el médico y resto de profesionales sanitarios implicados, de forma que es necesaria la formalización de un circuito de comunicación donde se protocolicen las intervenciones, derivaciones, alertas etc.
La problemática para el farmacéutico comunitario viene fundamentalmente con el manejo de las guías clínicas, que son habitualmente las herramientas de referencia de los médicos a la hora de manejar los pacientes y de momento no es una formación habitual en las facultades de farmacia. Sin embargo, sí existe una muy buena formación en formación continuada y es posible formarse en varios de estos cursos. La capacitación debería incluir:
- Conocimientos médico-técnicos: podemos entender que la licenciatura es la condición necesaria pero normalmente no suficiente para prestar adecuadamente este servicio. En este sentido, es aconsejable que el farmacéutico obtenga las competencias en cursos de formación continuada de formación online y/o presencial o cursos de capacitación, que incluyan además evaluación y casos reales a través.
- Manejo de fuentes de información: primarias, secundarias y terciarias, en especial las guías farmacoterapéuticas de las patologías más prevalentes en AP.
- Habilidades de comunicación: de poco sirve dominar la farmacología si no se es capaz de hacer efectivo ese conocimiento en el paciente a través de la entrevista clínica. Se aplicarán los mismos criterios de comunicación establecidos para la Consulta farmacéutica. Es indispensable generar una comunicación fluida con el prescriptor independiente.
- Gestión administrativa: es de prever que exista una importante carga burocrática en términos de autorización como de registro de los procesos.
Recursos materiales
Son los mismos recursos que se requieren para el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ZAP, telefonía, fuentes de información, entre otros. Como recursos adicionales a los mencionados dispondremos de:
- Fuentes de información: como base general servirán los indicados en el tema de Consulta Farmacéutica, pero necesitaremos apoyarnos en documentos específicos de prescripción complementaria. A continuación se muestran algunos ejemplos de interés:
- Supplementary Prescribing: pharmacist practitioners. A Guide for Implementation within NHS Scotland. Scottish Executive Health Department.
- Standards and Guidance for Pharmacist Prescribers. 2013. PSNI.
- Patient Group Directions. A practical guide and framework of competencies for all professionals using patient group directions. December 2009.
- Plan de Gestión Clínica (PGC): es la “hoja de ruta” pactada entre el equipo multidisciplinar y el paciente. Este por el cual el prescriptor complementario se compromete a hacerse cargo de la prescripción del mismo. Dentro de ella también se contemplará el consentimiento informado del paciente.
- Acceso a programa de prescripción de receta electrónica que permita una participación activa del farmacéutico en la gestión de la farmacoterapia y en este caso también resultaría indispensable el acceso a la historia clínica.
- Herramientas de diagnóstico: en la práctica hay pruebas que puede ser necesario realizar en la farmacia como medidas de presión arterial, espirómetros, test de parámetros (glucosa, colesterol). Por lo que habrá que contar con el aparataje necesario al respecto que puede consultarse en los temas respectivos ya contemplados por el master.
- Otros: en determinados casos podría plantearse que este servicio se actúe en el domicilio del paciente, por ejemplo en personas discapacitadas o inmovilizadas. O incluso en un centro sociosanitario.
La formulación en farmacia
La potestad para realizar prescripción de medicamentos no es una única tarea del profesional en medicina o enfermería. Además de ello el profesional en farmacia cuenta con el conocimiento para actuar la formulación adecuada en cada caso que se presente. Sin embargo, para ello el profesional debe contar con la especialización académica indicada que mira este poder dentro de su comunidad.
TECH Universidad Tecnológica se centra en la educación integral completa del profesional moderno. Claro ejemplo de ello es su Facultad de Farmacia donde se desarrollan programas como el Máster en Avances en Fitoterapia Aplicada y el Máster en Elaboración y Desarrollo de Medicamentos Individualizados. A pesar de ser excelentes opciones para el profesional si su interés se inclina por el servicio comunitario no cabe duda que su mejor elección será el Máster Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en Farmacia Comunitaria.
