Fitoterapia en pediatría

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El uso tradicional de las drogas vegetales no siempre viene reflejado en las monografías. Sin embargo, avala la seguridad y resultados sanitarios que los médicos esperan durante la intervención de diversas patologías. La conjunción entre conocimiento y criterio clínico ha llevado a que los especialistas recomienden la fitoterapia en pediatría para el tratamiento de estos pacientes.

Características

Los pediatras y/o médicos de familia que atienden a niños menores de 14 años en su consulta están constatando un aumento progresivo de la demanda de fitoterapia por parte de los padres/madres para tratar a sus hijos. El centro de investigación sobre fitoterapia (INFITO) realizó en 2011 una encuesta a 630 pediatras en España sobre una población de 9544. Entre otras conclusiones, indica que el 68% del colectivo prescribe productos fitoterapéuticos. Así mismo, el 59% ha notado un aumento de la demanda por parte de los padres.

La accesibilidad a través de internet a un aluvión de información, hace a los/as médicos tener que responsabilizarse en el asesoramiento de los padres/madres en el uso de la fitoterapia con su hijos/as. Hay una percepción generalizada de que el uso de las plantas medicinales no comporta riesgo para la salud. Se asocian a inocuidad y ausencia de efectos secundarios. Si bien suele ser así, no están exentas de problemas si no se aplican correctamente. También dependen de interacciones farmacológicas con situaciones de riesgo. Puede ser máxima cuando hablamos de pacientes pediátricos.

Fisiología

Hay diferencias fisiológicas entre la población pediátrica y adulta que impide que los niños/as sean tratados como adultos en miniatura. E incluso estas diferencias se dan entre los bebés o niños pequeños (menores de 23 meses), los niños (de 2 a 11 años) y los adolescentes (de 12 a 16 años). Esta circunstancia nos lleva a extremar las indicaciones y patologías de los diferentes preparados fitoterapéuticos. De esta forma se llega a una terapéutica individualizada en la que se deben tener en cuenta los cambios de parámetros de distribución de los principios activos por la maduración debida la edad. Las características propias de la infancia que deben tenerse en cuenta son:

• Que el aumento del peso relativo del hígado y los riñones en relación al peso corporal alcanza su máximo a la edad de 2 años. Por ende, su capacidad de metabolización y eliminación de fármacos es máxima en este periodo.
• El área de superficie corporal en relación a la masa corporal es mayor en bebés y niños hasta los 11 años que en adolescentes y adultos. Varía la absorción cutánea de los principios activos y concentración en el organismo de los preparados de aplicación tópica.
• En el periodo del recién nacido, primera y segunda infancia, hay cambios en la acidez gástrica, vaciado gástrico, motilidad intestinal, superficie intestinal, secreción enzimática y recirculación enterohepática. Esto influye en la absorción por el tracto gastrointestinal.
• La farmacodinamia y farmacocinética en el desarrollo es diferente y variable con respecto a los adultos. Puede provocar un aumento de la sensibilidad y toxicidad de los preparados.

Dosificación

Las particularidades del paciente pediátrico obligan a ser cuidadoso con las dosificaciones en las prescripciones. Por lo tanto se intenta individualizarlas para cada niño/a. Hay pocos estudios en la población pediátrica, al igual que ocurre con los medicamentos de síntesis, que indiquen la dosis eficaz y segura. El método de cálculo de dosis clásico, reduciendo la dosis del adulto en proporción directa a la edad del/la paciente, es inexacto. Sólo tiene en cuenta los años del paciente, obviando las características individuales del mismo.

Se dispone de las monografías de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), las monografías de la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO), la fichas de la European Scientific Cooperative of Phytotherapy (ESCOP) y de las monografías de la Comisión E de Alemania. Estas fuentes permiten contrastar las dosis recomendadas en base a evidencia científica con la que se obtienen de aplicar la fórmula de Clark.

Seguridad

Hay muchos estudios sobre el uso de la fitoterapia en pediatría. Es necesario ampliar la investigación relacionada con los niños, pero hay varios obstáculos en este campo que afectan tanto a la farmacopea de síntesis como a la fitoterapia:

• Obstáculos éticos, incluyendo las dificultades en la obtención del consentimiento informado.
• Estratificación de la población pediátrica en varios categorías: neonatos, bebés, niños mayores y adolescentes.
• Dificultad en predecir efectos a largo plazo durante el proceso de maduración.
• Necesidad de formación de pediatras que valoren los protocolos de investigación.
• Altos requisitos reguladores.

Patologías

Las principales patologías pediátricas que pueden tratarse con fitoterapia coinciden con las de mayor relevancia y frecuencia en la consulta de pediatría. Son las que afectan al tracto respiratorio, problemas gastrointestinales, trastornos menores del sueño y problemas dérmicos.

Muchas de las drogas vegetales se aconsejan a partir de los 6 años por la falta de estudios científicos. No obstante, el uso tradicional avala la seguridad en edades menores. Para los niños pequeños o bebés, menores de 2 años, existe un abanico terapéutico con la disponibilidad de aceites esenciales concretos de uso tópico.

Respiratoria

Tos

La tos tiene características diferentes, ya sean en la infancia o en la edad adulta. La tos en la infancia se presenta de forma distinta a la tos en edad adulta. En consecuencia, su abordaje varía. Es uno de los síntomas que con más frecuencia presenta el paciente pediátrico a la consulta. Se considera normal que un niño sano tosa, pero no el adulto. El promedio es de unas 10 veces al día sin considerarse patológico. Se pueden presentar episodios de tos inespecífica más o menos prolongadas y de predomino nocturno, ocasionando angustia en los progenitores.

Esta tos se asocia a procesos infecciosos víricos de vías altas, oscilando estos entre 5 y 8 episodios anuales. Ya bien aparezca la tos sola o asociada a un proceso de infección respiratoria, tenemos que tener en cuenta varios aspectos anatomo-fisiológicos del paciente pediátrico para abordarla.

• El diámetro del entramado bronquial es proporcionalmente menor en el niño que en el adulto. Esto hace que el flujo sea más turbulento. Como este diámetro es menor, ante una mínima secreción mucosa disminuye mucho más que en las vías aéreas del adulto. Así ocasiona una obstrucción y dificultad respiratoria más fácilmente.
• Los niños pequeños tienen mayor número de glándulas mucosas que los adultos. Por esto es que segregan mayor cantidad de mucosidad. Este aspecto, junto al menor diámetro de las vías aéreas, justifica que se obstruyan con más facilidad.
• La forma de la laringe en el niño es cónica, tiene forma de embudo, mientras que en el adulto es cilíndrica. Se favorece por ello el acúmulo de secreciones y se dificulta su expulsión.
• En la tos interviene la musculatura intercostal y la diafragmática. Como en los niños está poco desarrollada, la tos en menos efectiva que en el adulto.
• En los niños la mucosa está más vascularizada, es más reactiva y más laxa que en el adulto. Ante un mínimo estímulo imitativo, está más predispuesta a generar edema. Junto a la mayor producción de mucosa, favorecen obstrucciones aéreas de rápida evolución.

Resfriado

En los niños, la alteración de las vías respiratorias es más generalizada que en el adulto. Afecta a senos, nasofaringe y oído medio. Suele ir casi siempre acompañada de fiebre. La frecuencia oscila entre 3 y 6 episodios anuales, aunque se puede triplicar en los tres primeros años y en el primero de guardería.

Los síntomas más llamativos son estornudos, fiebre, rinorrea y obstrucción nasal. Frente a la presentación en adultos, suele existir congestión timpánica y podría llegar a una otitis media serosa. No es extraño que los lactantes presenten vómitos mucosos y diarreas mucosas con accesos de tos previa al vómito.

Bronquitis aguda

Es una inflamación del árbol bronquial que se presenta con disnea, sensación de presión en el pecho, fiebre no muy elevada, mucosidad, cierta molestia general y tos. Suele suceder a un resfriado o pseudogripe de vías altas. Supone un 25% de las infecciones del tracto respiratorio en la asistencia de atención primaria, con una distribución estacional: el 40% se produce de enero a marzo.

Para el diagnóstico hay que basarse en la sintomatología, historia evolutiva de la patología, auscultación, radiografía de tórax (sólo si se sospecha de neumonía) y saturación de oxígeno. No está indicada la toma de muestras en atención primaria. El 95% de su etiología es vírica: rinovirus, adenovirus, coronavirus, por influenza (influenza A y B) y virus sincitial respiratorio.

Faringitis. Laringitis

Hay numerosos microorganismos causantes del proceso faríngeo y laríngeo, pero en un 30% de los casos no se llega a identificar ningún patógeno. En conjunto son los virus los causantes de estas patologías. La infección suele ser autolimitada, con desaparición de los síntomas en 7 días. Si bien la entidad nosológica, en la mayor parte de los casos no comporta el uso de antibioticoterapia y la tos ocasionada por virus suele ser autolimitada, los padres quieren que se les recomiende antitusivos que pueden ser potencialmente peligrosos. Muchos de los efectos secundarios de estos productos son debidos a la mala posología por parte de los padres.

Sistema nervioso

Alteraciones del sueño

Entre un 25-30% de las visitas a pediatría tienen relación con problemas del sueño y cada vez son más frecuentes. Desde antes del nacimiento, el cuerpo del niño tiene un “reloj biológico”. Se trata de un grupo de neuronas que le permite dormir y estar despierto, tiene un ciclo vigilia-sueño. Hasta los 3 primeros meses de vida no se sincroniza este ritmo con el ciclo día-noche.

Cuando hay condiciones de oscuridad, el cerebro segrega melatonina, que induce la conciliación del sueño. Cuando comienza la luminosidad del día, aumenta la producción del cortisol e inhibe la producción de melatonina, entrando en la fase de vigilia. La cantidad de horas que necesitan dormir los niños depende de la edad que tengan y se va acortando a lo largo del desarrollo. El patrón de sueño no ha de ser necesariamente homogéneo en todos los niños. Cada niño tiene un “cronotipo” diferente.

Depresión y ansiedad

La prevalencia en la infancia de la ansiedad oscila del 3% al 13%. La frecuencia de depresión mayor en edad escolar oscila entre 1-2% y en adolescentes 4-8% según la Asociación Española de Pediatría. Estos datos porcentuales tienen una progresión ascendente. El hipérico tiene acción sobre la depresión leve y moderada, siendo necesario acudir a fármacos de síntesis para tratar depresiones mayores.

Digestiva

Gastroenteritis

La gastroenteritis es la patología más frecuente del aparato digestivo en la infancia. Es autolimitada, infecciosa y cursa con diarrea como principal síntoma. No sólo se valora el aumento de frecuencia en las deposiciones por motilidad intestinal acentuada, sino que la consistencia de las mismas suele ser hasta más significativa en esta patología. Cursa, además, con dolor abdominal, náuseas con o sin vómitos y fiebre.

Actualmente, en nuestro medio, la mortalidad oscila de 325 a 425 casos al año. Sin embargo, la morbilidad es alta. Unos 38 millones de casos por año y la necesidad de ingreso hospitalario en menores de 5 años es del 9%. Los lactantes son el grupo más susceptible de presentar deshidratación como complicación. El mecanismo de transmisión es fecal-oral y el vehículo, el agua y los alimentos contaminados.

Estreñimiento

El estreñimiento es una alteración en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces. Se considera como tal cuando el niño hace menos de 3 deposiciones a la semana. También s una vez a la semana hay un episodio de incontinencia fecal, con una gran deposición. Suele haber una deposición dolorosa.

La prevalencia del estreñimiento en los niños va en progresivo aumento. Según el criterio diagnóstico que se tenga en cuenta puede llegar hasta un 28% de la población pediátrica. Alcanza su máxima frecuencia entre los 2 y 4 años de edad. Esta irregularidad en el tránsito intestinal es debida principalmente a una dieta pobre en fibra, cambios de estación, enfermedades, medicamentos, factores psicológicos y más raramente causas orgánica (fisura anal, megacolon, colón congénito, etc).

Cutáneas

Dermatitis atópica

Es la patología de la piel más frecuente de la infancia. La incidencia es mayor en los países desarrollados y en el medio urbano. La prevalencia llega hasta 20% y su incidencia ha tenido un fuerte aumento en las últimas décadas. El 60% de los casos se inician en el primer año de vida, el 85% en los menores de 5 años y sólo un 10% en mayores de 7 años. Hay una clara incidencia familiar, llegando a un 70-80% de los niños con antecedentes en padres. Esto le confiere una base genética con influencia de factores medioambientales que ocasionan una alteración de la función barrera de la piel.

La presentación clínica es un eczema pruriginoso en brotes de más de 6 meses de evolución. La clínica es lo que permite el diagnóstico al no haber cambios microscópicos ni de laboratorio específicos. En lactantes se suele localizar en mejilla, frente y retroauricular, en exudativo. Puede extenderse a cuero cabelludo y zona anterior al tronco. En niños de 2 a 12 años, afecta a pliegues del antebrazo y poplíteos básicamente, aunque puede apreciarse en cadera, muñeca, párpados, peribucal y labios. En adolescentes se presenta en grandes pliegues de extremidades, brazos, espalda y dorso manos y pies.

Fuentes de información

Existen muy pocos estudios con drogas vegetales en niños, si bien es cierto que cada vez son más los que se realizan con fitoterapia. También tenemos más evidencia científica que avala el uso de drogas vegetales con garantía y seguridad. No lo es menos que su realización en la infancia comporta muchos problemas éticos y legales. Ante la falta de estudios, la seguridad del uso y eficacia de las plantas en la población pediátrica se avala por los largos años de utilización de las mismas. Pero hay unas fuentes de inflamación que son esenciales conocer y contrastar con la experiencia clínica y criterio del profesional:

• Las monografías de la Cooperativa Científica Europea en Fitoterapia o ESCOP (European Scientific Cooperative en Phytotherapy). Es una organización que agrupa a las asociaciones europeas de fitoterapia. Su objetivo es contribuir a mejorar el estatus científico de los fármacos a base de plantas y ayudar en la armonización de su regulación a nivel europeo. Tiene realizadas más de 40 monografías sobre el uso terapéutico de plantas medicinales. Entre ellas, más de un tercio recomiendan posología para población pediátrica.
• La Agencia Europea del Medicamento o EMA, en el 2013, según las recomendaciones del Comité de Productos de Plantas Medicinales (HMPC), ha publicado un monográfico: Overview of recommentdations for the uses of herbal medicinal poducts in the pediatric population. Basándose en las monografías publicadas, realiza un listado de drogas con indicaciones y limitación de su uso en la infancia.
• Las monografías E de la Comisión de Alemania, llamadas Comisión E. Estuvo en activo desde 1978 a 1994. Más que monografía, ha dejado un libro de regulaciones legales médica alemanas, que funciona como referente. Refleja los límites entre los usos populares y acciones farmacológicas basadas en la evidencia científica.
• Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el uso de la fitoterapia y sus aplicaciones.

Fitoterapia aplicada

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