Manejo del enfermo con fiebre prolongada

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El manejo del enfermo con fiebre prolongada es un área de mucho cuidado, con mayor razón cuando el motivo de este síntoma es desconocido. Realizar un diagnóstico completo, en muchas ocasiones puede ser complejo y tardar más tiempo del esperado, por ello, el profesional debe estar preparado para esto. En el presente artículo veremos un poco de las características de este síntoma y su tratamiento en casos específicos.

Fiebre de origen desconocido

En teoría, toda causa desencadenante de pirexia, entendiendo por tal cualquier proceso fisiológico o patológico que se asocia a una elevación anormal de la temperatura corporal, en algún momento de la historia, ha sido de origen desconocido. A medida que el hombre desentraña las principales causas de fiebre, también acota su ignorancia sobre las mismas.

Este desconocimiento desemboca en la identificación de la fiebre de origen desconocido (FOD) como un síndrome clínico con entidad propia a partir de su definición en la segunda mitad del siglo XX. Desde entonces hasta el momento presente, se han identificado más de 200 causas originarias de FOD, de las cuales, aun las diez de mayor frecuencia no consiguen explicar el 30% del total de los casos acaecidos.

Esa probabilidad, a priori tan baja, es la causante del bajo poder predictivo, tanto positivo como negativo, de la gran mayoría de las pruebas dirigidas a su diagnóstico. En 1961, Petersdorf y Beeson publicaron una revisión de 100 casos clínicos de pacientes con cuadros de hipertermia de 3 semanas de evolución y sin diagnóstico exacto, a pesar de tener una semana de estancia hospitalaria, y así es como se define el problema de FOD. Poco después surgen opiniones variantes y autores como Durack que proponen una estancia hospitalaria de 3 días como máximo del cuadro febril sin encontrar un factor etiológico.

La FOD es aún un área difícil para el médico que se enfrenta al paciente con tales características; el antecedente de hipertermia de 3 semanas de evolución como mínimo, sin evidenciar patología en la anamnesis y/o exploración física, así como tampoco detectar anormalidades en estudios de laboratorio y de imagen, sugieren un síndrome febril de origen desconocido.

Definiciones

Fiebre de origen desconocido (FOD)

La definición más extendida de la FOD es la establecida por Petersdorf y Beeson en 1961 a partir de un análisis prospectivo de 100 casos. Esta definición se refería a 3 condiciones:

• Numerosos episodios de fiebre mayor de 38,3 °C.
• Duración de la fiebre, al menos, de 3 semanas.
• Ausencia de diagnóstico después de una semana de estudio en el hospital.

En la actualidad se ha perfeccionado esta definición, eliminando la condición de que la evaluación diagnóstica deba ser intrahospitalaria, debido a que los avances actuales permiten que el estudio se haga ambulatorio, y la ampliación de la definición incluyendo la fiebre nosocomial, la neutropénica y la fiebre asociada a VIH que no sea prolongada. Se excluye a los pacientes inmunodeprimidos, ya que en ellos las causas de fiebre son diferentes. Se considerarán inmunodeprimidos a aquellos pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios:

• Neutropenia (< 1000 leucocitos o < 500 neutrófilos/ mL) de al menos una semana de duración durante los tres meses previos al inicio de la fiebre.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Hipogammaglobulinemia, con IgG < 50%.
• Tratamiento con 10 mg/día o más de prednisona o equivalente durante al menos 2 semanas antes del comienzo de la fiebre.
• Tratamiento con otros fármacos. Para poder concluir que un paciente tiene FOD, se precisa de una evaluación diagnóstica somera que incluya:
• Historia clínica.
• Exploración física.
• Analítica con hemograma y bioquímica (incluyendo función hepática y bilirrubina).
• Hemocultivos (separados, al menos, varias horas).
• Urocultivos y análisis de orina.
• Radiografía de tórax.
• Técnicas de imagen y/o biopsia en los casos en los que la clínica y la sintomatología, orienten hacia un órgano o sistema en particular.

Hipertermia

La hipertermia es un aumento de la temperatura corporal en la que no existe una disfunción del hipotálamo. No hay ritmo circadiano y la temperatura suele ser muy elevada, hasta 41,5 °C. Se produce una alteración en la capacidad de eliminación de calor, bien por las características ambientales, bien por fármacos, o, lo que es más habitual, por una conjunción de ambos. Las claves diagnósticas de este proceso son la ausencia de respuesta a los antipiréticos y una anamnesis dirigida sobre la etiología. Las causas más habituales de la hipertermia son:

• El golpe de calor relacionado o no con el ejercicio. Este es un cuadro típico, aunque no exclusivo, del paciente anciano. En situaciones de calor ambiental y de humedad elevada, la presencia de una serie de circunstancias favorece su aparición:
  • Disminución de las respuestas fisiológicas a la deshidratación y al aumento de la temperatura. La disminución de las sensaciones de sed y calor están asociadas al envejecimiento.
  • Alteración de la autonomía personal, y limitación al acceso a líquidos, imposibilidad de desabrigarse sin ayuda, postración en habitaciones mal ventiladas…
  • Uso de fármacos que alteran la homeostasis, como los anticolinérgicos, los diuréticos o los agentes dopaminérgicos y los sedantes.
• Un síndrome serotonínico (inhibidores de la recaptación de la serotonina, IMAO).
• Un síndrome neuroléptico maligno (fenotiazidas, butirofenonas, metoclopramida, domperidona, abstinencia a drogas dopaminérgicas). Este síndrome se caracteriza por la aparición de rigidez, hipertermia y trastornos vegetativos.
• Hipertermia maligna (anestésicos inhalados, succinilcolina).
• Endocrinopatias (tirotoxicosis, feocromocitoma). Normalmente, se corresponden a un cuadro tórpido, muchas veces atípico.

Clasificación de la fod

El progresivo incremento del coste de la hospitalización ligado a la posibilidad de estudio de este síndrome en el entorno extrahospitalario obliga, tres décadas más tarde, a una modificación dirigida fundamentalmente al tercer criterio.

De una parte, Petersdorf propone en 1992 la exclusión de los pacientes inmunocomprometidos, así como la sustitución de «1 semana de estudio hospitalario» por «1 semana de investigación inteligente e intensiva», permitiendo la posibilidad del estudio de la FOD en el contexto ambulatorio. De otra, e incidiendo en la misma línea, Durack y Street, en 1991, proponen como tercer criterio la «ausencia de diagnóstico tras las investigaciones oportunas después de al menos tres consultas hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario».

Asimismo, estos últimos autores recomiendan dividir la FOD en cuatro grupos principales: FOD clásica, FOD nosocomial, FOD asociada al paciente neutropénico y FOD asociada al paciente portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los criterios definitorios de cada uno de los grupos son los siguientes.

Variaciones

1. Fiebre de origen desconocido clásica
   • Fiebre ≥38,3 °C objetivada en más de tres determinaciones
   • Duración de la fiebre superior a tres semanas. – Ausencia de diagnóstico tras las investigaciones oportunas después de al menos tres consultas hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario. La FOD así definida muestra una prevalencia anual del 2,5% cuando se hace referencia al número total de ingresos hospitalarios en servicios médicos.
2. FOD nosocomial
   • Fiebre ≥38,3 °C en varias ocasiones en un paciente hospitalizado
   • Ausencia de infección o de incubación al ingreso
   • Ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.
3. FOD neutropénica
   • Fiebre ≥38,3 °C en varias ocasiones
   • Menos de 500 neutrófilos/mm3 en uno-dos días
   • Ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.
4. FOD asociada al VIH
   1. Fiebre ≥38,3 °C en varias ocasiones.
   2. Serología positiva confirmada para la infección por VIH. – Fiebre de más de cuatro semanas de duración en los pacientes ambulatorios o de más de tres días en el paciente ingresado en el hospital
   3. Ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.

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