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La Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) define el concepto actual de la medicina hiperbárica como una intervención en la cual un individuo respira cerca de 100 % de oxígeno intermitentemente, mientras está dentro de una cámara hiperbárica presurizada. Es decir, a una presión mayor a la del nivel del mar (1 atmósfera absoluta), y define que para su uso clínico la presión debe ser igual o mayor a 1,4 atm19.
Sin embargo, algunos profesionales hablan que el uso clínico se define desde 1,5 atm22. Incluso, el Dr. Jordi Desola, director de la Unidad de Terapéutica Hiperbárica del Centro de Recuperación e Investigaciones Submarinas (CRIS-UTH) de Barcelona, argumenta en uno de sus puntos de resumen de su artículo publicado en el año 2017 que; “La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica basada en la utilización de una cámara hiperbárica. Esto para alcanzar una presión arterial de oxígeno superior a 2000 mmHg e incrementar el transporte plasmático de oxígeno 23 veces por encima del valor basal”.
Valor de presión de oxígeno arterial que claramente, cómo se verá más adelante, solo se obtiene con presiones mayores a 2 atm de tratamiento. La realidad es que ese punto de corte es arbitrario y se debe comprender que la hiperoxia por sí misma (a 1 atm incluso) produce efectos fisiológicos; la hiperbaria por sí sola también, y la combinación en sinergia empieza a actuar cuando la presión atmosférica supera 1 atm. De esta manera, la dosificación de oxígeno aumenta y comienza a tener una acción terapéutica por sí misma, fisiológica y terapéutica. Cada patología en particular va a tener su dosificación, para la cual se producen mayores o menores efectos de la oxigenación hiperbárica.
La importancia de la medicina hiperbárica
Un ejemplo claro de esto constituye el autismo. En el autismo, estudios de tratamiento de oxigenación hiperbárica no obtienen diferencias significativas. Esto con respecto a la escala de comportamiento Aberrant Behavior Checklist-Community (ABC), comparados con los grupos control. Por ello, ha sido vetada como indicación de TOHB por el Consenso Europeo de Medicina Hiperbárica.
Sin embargo, un estudio con grupo control multicéntrido randomizado realizado a 1,3 atm y solo 40 % de oxígeno obtuvo diferencias significativas. Esto en la irritabilidad dentro del score ABC, aunque tampoco obtuvo diferencias en el score total14. En el trabajo de Rossignol los cambios significativos se lograron en lenguaje, interacción social, contacto visual, conciencia sensorial y cognitiva. Allí es cuando juegan un papel muy importante las cámaras domiciliarias o portátiles. Estas trabajan con presiones bajas, y la evaluación de cada paciente y situación en particular.
De esto surgen dos puntos importantes: ¿Quién tiene el derecho a definir si esto es terapia hiperbárica o no? Si hay aumento de presión y hay aumento leve de oxígeno, en realidad el paciente solo logra la hiperbaria con una cámara hiperbárica. Otro punto importante es el foco de los efectos fisiológicos que se están esperando. Los estudios de investigación poseen un foco en lo que se quiere ver o estudiar. Habrá muchos otros efectos que no se midieron y que pueden estar “escapándose” a diferentes presiones de tratamiento.
Es así como, si bien es necesario la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones colectivas y el manejo del sistema de salud en aprobación de prestaciones y utilización de recursos, cada médico debe saber que cada día más la medicina centrada en el paciente es la que está tomando el mando de las decisiones personales en la rutina diaria del profesional de salud.
Práctica hiperbárica
La tendencia a la disminución de los ensayos clínicos independientes, ya sea por la complejidad, el costo y la falta de capacitación en los mismos; ha sido reemplaza por completo por los ensayos clínicos de alta envergadura desarrollados por la industria farmacéutica. Así, se les exige a las intervenciones terapéuticas no farmacológicas estar a la altura de los mismos, cuando la dependencia de los dispositivos para realizar multicéntricos y los recursos son limitados.
Por otro lado, no se comparan con ensayos clínicos auspiciados por la industria farmacéutica. Estos deben administrar y distribuir el fármaco en estudio para poder hacer factible el desarrollo de multicéntricos importantes, siendo que estudios multicéntricos de medicina hiperbárica requieren, al menos, que los centros participantes posean cámaras hiperbáricas o acceso a las mismas.
Las indicaciones tradicionales absolutas de TOHB aceptadas en el Consenso Europeo de Medicina Hiperbárica han sufrido revisiones en función de las nuevas evidencias científicas publicadas. Las evidencias publicadas están relacionadas con la accesibilidad y la seguridad de la TOHB ortodoxa y tradicional realizada con cámaras que trabajan a alta presión con riesgo de toxicidad dosis dependiente del oxígeno.
Así, la medicina hiperbárica ortodoxa fue inicial y principalmente propuesta para tratar patologías con compromiso de vida o que no podían ser resueltas con el tratamiento convencional. Los ensayos clínicos realizados están relacionados con estas patologías. En la actualidad, la medicina hiperbárica está sufriendo cambios significativos. El Dr. Paul Harch, un reconocido experto en TOHB de EE. UU., utilizó lo que él denomina “low pressure”, que se menciona en este máster, es decir presiones medias o menores a 2 atm. Cabe aclarar que, hasta lo que está dentro del conocimiento, no existe consenso actual sobre estos puntos de corte para denominar un tratamiento como presión media.
Concepto de medicina hiperbárica
El Dr. Harch, en su charla realizada el 5 de octubre de 2019 “Expanding and unfying hyperbaric medicine”, propone redefinir la terapia hiperbárica. Existen muchas ramas actuales de la medicina hiperbárica que fueron creciendo desde los años 60, cada una con su filosofía y su población target, aún con diferentes tipos de cámaras hiperbáricas. La primera era de la medicina hiperbárica se refiere principalmente a los efectos de los cambios de presión atmosférica sobre el organismo, y presurizaban con aire ambiental.
Incluso Cunnighan, quien trató múltiples enfermedades, descubrió que podía regenerar fibras nerviosas solo con hiperbaria. En 1887, Arntzenius escribió un artículo de revisión y había, en ese momento, 300 artículos científicos publicados sobre el uso del aire hiperbárico. Todos estos artículos fueron ignorados por la medicina moderna, hasta que solo en los últimos 10 años se volvió a difundir la medicina hiperbárica con el tratamiento de oxigenación hiperbárica. Según Harch, el punto de 1,4 atm para la definición del uso clínico de la terapia hiperbárica es totalmente arbitraria.
La biología de la hiperoxia es la base del tratamiento. Las indicaciones establecidas son indicaciones genéricas y aplicables a amplios organismos, incluso a lo que se relaciona con la veterinaria, por ejemplo. En los años 50 se redefinió la medicina hiperbárica concentrándose en el oxígeno como una droga, y el foco de la FDA (Food and Drug Administration) se trasladó desde el dispositivo médico hacia la droga. Así, la medicina hiperbárica se definía y centraba en la combinación del oxígeno y del aumento de presión.
Evidencia de la micropresión
El concepto más actual es que la “presión hidrostática es el proceso bioactivo”. Así, MacDonald et al. definen la micropresión como el tratamiento con presiones que van desde 1,005 a 1,3 atm. La presión hidrostrática es el parámetro de intensidad termondinámica comparable con la temperatura, que contribuye a la liberación de energía de una reacción e influencia la tasa de reacciones químicas.
Como ejemplo del efecto de las micropresiones, Chen et al., en el año 2009, evidenciaron la regulación de genes de neuronas corticales en ratas. El efecto dominante fue logrado con la hiperbaria sola, pero, además, se vio que la presión produce up regulation y down regulation de algunos genes, mientras que el oxígeno produce el efecto de otros genes.
Incluso los resultados fueron diferentes a 2, 4 y 6 atm. Con tratamientos a presiones tan bajas como 1,26 atm y 36 % de oxígeno se observó que el metabolismo de las neuronas espinales motoras y sus músculos cambiaban; mejoraba la funcionalidad neuromuscular con cambios significativos en las fibras musculares a más aerobias, aumentando la capacidad aeróbica y el rendimiento en el ejercicio en animales.
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