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La patología del mediastino es una enfermedad vascular y traumática que posee múltiples tipologías según su gravedad y ubicación anatómica. Se puede valorar a través de diferentes pruebas radiológicas u otras herramientas de imagen clínica. Con ellos se logra describir los factores más importantes por medio de una radiografía simple urgente, lo cual ayuda a los especialistas a confirmar la presencia de esta patología.
Generalidades
El mediastino es un compartimento anatómico de localización central en el tórax, entre ambos sacos pleurales. Es de especial relevancia por su contenido. Está formado por un conjunto de tejidos blandos y estructuras tanto de la vía aérea, como vasculares, viscerales y óseas.
Anatómicamente se encuentra limitado anteriormente por el esternón, posteriormente por la columna vertebral dorsal e inferiormente por el diafragma. Radiológicamente, y para un mejor estudio y comprensión, se han definido varios modelos que dividen el mediastino en diferentes compartimentos. En la actualidad, el más utilizado es el modelo de tres compartimentos: Anterior (prevascular), medio (visceral) y posterior (paravertebral).
El mediastino anterior y medio están separados por una línea vertical que pasa por delante de la pared anterior de la tráquea, arco aórtico y por el pericardio anterior. El mediastino medio y posterior están separados por una línea vertical que sigue la columna dorsal 1 cm por detrás del margen anterior de los cuerpos vertebrales. El modelo de cuatro compartimentos incluye, además, un compartimento superior. Este queda por encima de una línea horizontal trazada a través del cuerpo vertebral de T4.
La radiografía de tórax continúa siendo la prueba de diagnóstico inicial en la valoración de la patología mediastínica. En la mayoría de las veces se manifiesta como una alteración del contorno mediastínico. Por ello es fundamental el conocimiento preciso de las diferentes líneas, bandas, interfases y recesos del mediastino. Entre las más importantes se incluyen: la línea de unión anterior y posterior, la banda paratraqueal, el receso pleuro-ácigoesofágico, la ventana aortopulmonar, la línea paraaortica y líneas paravertebrales.
Patología aguda no vascular no traumática del mediastino
Neumomediastino secundario y espontáneo
Se denomina neumomediastino a la presencia de aire libre fuera de la vía aérea, localizándose alrededor de las diferentes estructuras mediastínicas. Una vez detectada la presencia de neumomediastino, entre las causas más importantes a descartar se encuentra la perforación esofágica. También es frecuente encontrar neumomediastino en contexto de traumatismos penetrantes y cirugías recientes. Ocasionalmente, y recordando la relación anatómica del mediastino con el espacio retroperitoneal, se puede encontrar con neumomediastino secundario a perforación de víscera hueca.
En estos casos, y dado que habitualmente existe un contexto clínico concreto, en la exploración física habrá que dedicar especial atención a la detección de enfisema subcutáneo. Se trata de un signo asociado habitualmente a la presencia de neumomediastino. Deberá además realizarse siempre al menos una radiografía simple.
Caso aparte es el neumomediastino espontáneo, entidad relativamente infrecuente y sin causa aparente. Su incidencia varía según las series, representando aproximadamente 1% del total de casos con neumomediastino. Afecta, principalmente, a varones jóvenes con una relación hombre/mujer estimada en torno a 8/1. Es una cifra similar a la observada en casos de neumotórax espontáneo.
Patología infecciosa: mediastinitis aguda y absceso mediastínico
Se denomina mediastinitis a la infección de las estructuras del mediastino. En los casos en los que exista una colección organizada, con paredes gruesas y frecuentemente con gas en su interior, se habla además de absceso mediastínico. La causa más frecuente de mediastinitis aguda es la perforación esofágica, donde hasta un 1% de los pacientes desarrollan mediastinitis y/o absceso mediastínico. Otras etiologías frecuentes son la postquirúrgica, en casos de antecedente de cirugía torácica o cardiaca con esternotomía media; la mediastinitis secundaria a lesión traquebronquial.
Algo menos frecuente pero potencialmente grave es la mediastinitis como extensión directa de un proceso infeccioso con origen en patología dental u orofaríngea. Es conocida como mediastinitis necrotizante descendente. Esto es posible debido a la continuidad entre las fascias cervicales y del mediastino. Hay tres potenciales vías de extensión de la infección desde el cuello hasta el mediastino: la vía pretraqueal hacia el mediastino anterior, la parafaríngea hacia el mediastino medio y la más habitual, la retrofaríngea hasta el mediastino posterior.
En este último caso, la extensión es a través del conocido como espacio peligroso, en localización inmediatamente prevertebral y posterior al espacio retrofaríngeo, con extensión desde la base del cráneo (clivus) hasta el diafragma. En el paciente sano es un espacio virtual indistinguible del retrofaríngeo. Es únicamente visible cuando se distiende por la presencia de líquido o pus.
Hematoma mediastínico
Se define hematoma mediastínico como la presencia de contenido hemático en el espesor del mediastino, pudiendo disecar los diferentes planos faciales. En la mayoría de los casos, el hematoma mediastínico es secundario a una lesión torácica directa. Puede ser postquirúrgico o postraumático, o bien secundario a una lesión vascular, como en la disección o rotura de aorta torácica. Pero existe también la posibilidad, aunque rara, de que el hematoma mediastínico se produzca de forma espontánea en pacientes con factores de riesgo. Tal es el caso de las alteraciones de la coagulación o terapia anticoagulante, aumento brusco de la presión intratorácica (por ataques de tos o vómitos, como en el caso del neumomediastino) o en contexto de hipertensión maligna. Otra posibilidad también poco frecuente, es que se trate de un sangrado proveniente de una masa mediastínica preexistente.
Al igual que en otros casos de patología mediastínica aguda, son pacientes que consultan por dolor torácico agudo y habitualmente disnea. Está ocasionalmente acompañado de otros síntomas, como disfagia, disfonía o taquicardia. La radiografía de tórax en proyección posteroanterior puede mostrar ensanchamiento mediastínico. Presenta aumento de las bandas paratraqueales, hallazgo poco específico que debe ser confirmado mediante tomografía computarizada. En la tomografía computarizada sin contraste intravenoso, se identifica como una masa de partes blandas de alta densidad (coeficiente de atenuación en torno a 60 UH, habitual en hematomas).
Patología esofágica aguda
La patología del tracto gastrointestinal superior, en el que se encuentra incluido el esófago, es una potencial causa de consulta en el servicio de urgencias. Incluye patología inflamatoria/infecciosa, obstrucción y perforación. En este apartado se centrará en la obstrucción por ingesta de cuerpo extraño o impactación del bolo alimenticio y en la perforación esofágica. En este último caso, por su potencial gravedad y necesidad de soporte de diagnóstico radiológico.
Impactación de cuerpo extraño/bolo alimenticio
La obstrucción por impactación esofágica hay que sospecharla principalmente en niños y pacientes con deterioro cognitivo. En el caso de los niños es frecuente la ingesta de cuerpos extraños, habitualmente monedas. Mientras tanto, en los adultos es más frecuente la impactación del bolo alimenticio, principalmente si existe estenosis u otra patología esofágica subyacente. También la impactación de huesos de pollo, espinas de pescado o incluso la dentadura. Lo más frecuente es que impacten justo por encima del anillo cricofaríngeo, hasta en el 70 % de los casos. Hasta el 20% impactarán a la altura del arco aórtico y el 10% restante por encima de la unión esófago gástrica.
Estos pacientes acuden a urgencias con odinofagia, disfagia y sensación de cuerpo extraño. Puede persistir, aunque haya pasado ya el objeto a través del esófago. En el caso de los niños es habitual que presenten náuseas, vómitos o salivación excesiva. Un adulto puede haber presenciado la ingesta del cuerpo extraño. El manejo en urgencias va a ser distinto según si se sospecha ingesta de cuerpo extraño o impactación por bolo alimenticio.
Ante toda sospecha de impactación esofágica, se debe realizar como primera aproximación una radiografía cervical o de tórax, según el nivel que se sospeche. Así se podrá confirmar la presencia, morfología y número en el caso de que se trate de un cuerpo extraño metálico o huesos de alimentos. Si la radiografía cervical y torácica es negativa, debería realizarse una radiografía de abdomen. La mayoría de estos objetos son capaces de progresar hacia el estómago de forma espontánea.
Perforación esofágica
La importancia de la perforación esofágica radica en que es la principal causa de mediastinitis. Además, representa una emergencia médica por su alta morbimortalidad. Las causas más frecuentes de perforación esofágica incluyen la traumática, las neoplasias y la etiología espontánea. La más frecuente es la causa iatrogénica, seguida de la perforación secundaria a traumatismos torácicos, la mayoría abiertos.
El síndrome de Boerhaave es una causa espontánea de perforación esofágica. Ocurre por aumento de la presión intraesofágica con relajación rinofaríngea incompleta, en contexto de náuseas y vómitos de repetición. Se diferencia del síndrome de Mallory–Weiss en que este último es una laceración de la mucosa. Por ende, estos pacientes suelen consultar por hematemesis, mientras que el síndrome de Boerhaave constituye una perforación transmural.
Independiente de su etiología, suele manifestarse con dolor torácico y otros síntomas inespecíficos, como fiebre o distrés respiratorio. Sólo una minoría de pacientes presenta la triada típica consistente en dolor retroesternal, vómitos y enfisema subcutáneo, en los que hay una muy alta sospecha de esta entidad.
Herramientas de imagen clínica
Las técnicas de imagen tienen una enorme importancia en el campo de las urgencias. Al haber diversos programas de capacitación académica como el Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias Avanzadas y el Máster en Urgencias en Atención Primaria de TECH Universidad Tecnológica, se entiende que las situaciones críticas constituyen una parte sustancial en la actividad de cualquier servicio médico.
En cuanto al diagnóstico por imagen, el Máster en Imagen Clínica para Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos aparece como un psogrado fundamental para el especialista médico. Además, se trata de una oportunidad que enseña el manejo clínico eficiente de las diferentes herramientas, con diagnósticos correctos y decisiones terapéuticas realizadas de manera oportuna en el momento de las crisis.
