La UCI al final de la vida

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Tan importante como conocer las posibilidades de la medicina actual, es ser empático con la situación de cada uno de los pacientes. Sin necesidad de involucrarse más de lo necesario, el médico debe ser capaz de proporcionar opciones que mejoren la experiencia de los enfermos y sus familiares con el fin de que todos experimenten la muerte próxima de la manera más amable posible. Es por esto que el rol de la medicina intensiva es tan complejo en la UCI, ya que tiene relación con el tratamiento al final de la vida.

Conceptos importantes

Limitación de Tratamiento Soporte Vital

Es la decisión de restringir o retirar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos. Se considera una adecuada y necesaria práctica clínica. Se ha preferido este término al de Limitación del Esfuerzo Terapéutico al considerar que la decisión de limitar algún tratamiento de soporte vital no implica que el “esfuerzo” finalice. Al contrario, lo que se hace es transferirse a otras áreas que pueden tener incluso mucho más carga de trabajo. Tal es el caso de la sedación, la analgesia, el apoyo psicológico, la atención a la familia, las medidas de higiene, etc. Por ello algunos autores consideran más apropiado utilizar términos como “adecuación” o “proporcionalidad” del esfuerzo terapéutico.

Denegación de consentimiento

El rechazo de tratamiento o denegación de consentimiento es la actuación del paciente que se niega a recibir un tratamiento. Se respeta el amparo de su derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada sobre las opciones clínicas disponibles.

Eutanasia

Significa que un médico termine activamente con la vida de una persona, a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada del paciente. Se debe a un sufrimiento insoportable y no mitigable por otros medios, por ejemplo mediante cuidados paliativos:

El suicidio asistido: es la actuación de un profesional sanitario mediante la que proporciona los medios intelectuales y/o materiales imprescindibles para que pueda terminar con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee el paciente. Su petición es expresa y reiterada. Está afectado de enfermedad irreversible que le produce un sufrimiento que experimenta como inaceptable y que no ha conseguido mitigar por otros medios.
Las expresiones «eutanasia voluntaria» y «eutanasia involuntaria» son innecesarias y confusas. La eutanasia es siempre, por definición, voluntaria. Por otro lado, la eutanasia involuntaria no es eutanasia, sino homicidio. Lo mismo puede afirmarse de expresiones como «eutanasia directa» o «eutanasia activa», pues la eutanasia es, por definición, siempre ambas cosas. El problema de las contrarias, indirecta o pasiva, es que no son eutanasia.
Medida de soporte vital: intervención sanitaria destinada a mantener las constantes vitales de la persona, independientemente de que dicha intervención actúe o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el proceso biológico, que amenaza la vida de la misma.
Obstinación terapéutica: situación en la que a una persona, que se encuentra en situación terminal o de agonía y afecta de una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen medidas de soporte vital u otras intervenciones carentes de utilidad clínica. Esto únicamente prolonga su vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación. Es, en consecuencia, susceptible de limitación.
Futilidad terapéutica: juicio pronóstico ponderado acerca de la probable efectividad o inefectividad de una determinada intervención sanitaria en un contexto clínico concreto y para un objetivo determinado. Una intervención es “fútil” cuando tiene una baja probabilidad real de lograr un beneficio terapéutico significativo para un determinado paciente. Se determina en términos de expectativas de curación o de mejora sintomática. Por tanto, compensa de manera razonable los posibles efectos nocivos de su instauración o su mantenimiento. En este caso podemos retirarla o no iniciarla. Así la futilidad debe tener en cuenta el grado de viabilidad fisiopatológica de las intervenciones, la evidencia científica que la sustenta y por último la valoración de la calidad de vida futura del paciente.

Principios éticos en la LTSV

La utilización de los 4 principios básicos de bioética nos sirven para dar un valor metodológico en la toma de decisiones:

Principio de No-Maleficencia: debe evitarse realizar daño físico, psíquico o moral a las personas. Para ello, debe evitarse realizarles intervenciones diagnósticas o terapéuticas incorrectas o contraindicadas desde el punto de vista científico-técnico y clínico, inseguras o sin evidencia suficiente. Así mismo, debe proteger su integridad física y su intimidad.
Principio de Justicia: debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas a los recursos disponibles. Hacer un uso eficiente de los mismos.
Principio de Autonomía: debe respetarse que las personas gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad. Toda persona enferma debe ser en principio considerada y respetada como un sujeto moral autónomo, responsable de sus propias decisiones respecto a la aceptación o rechazo de todo lo que afecte a su proyecto vital.
Principio de Beneficencia: debe promocionarse el bienestar de las personas, procurando que realicen su propio proyecto de vida y felicidad en la medida de lo posible.

Plan de cuidados paliativos

La realización de la LTSV requiere garantizar el cuidado adecuado y confort de la persona enferma. Se tiene en cuenta que en ocasiones la muerte no es inminente o, incluso, no llega a producirse. El aplicar cuidados y tratamientos para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, así como facilitar el acompañamiento por los familiares, son actuaciones que se ajustan a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual. Por lo tanto, se consideran como buena práctica clínica.

Familiares

Debe considerarse satisfacer las necesidades físicas y emocionales de los familiares, contemplándose una serie de derechos legales y éticos-humanitarios. Los familiares disponen del derecho a al información y a implicarse en la toma de decisiones, especialmente en caso de incapacidad del paciente. Además se recomienda que:

Los profesionales sanitarios deben mostrar empatía y piedad hacia los familiares.
Los profesionales deben facilitar el encuentro de los familiares con el enfermo, más aún en los últimos momentos de vida.
Facilitar la asistencia religiosa, si esta es requerida contemplando la diversidad cultural o religiosa.
Los familiares deben recibir información si se produce un cambio clínico importante.
Se garantizará cierta flexibilidad horaria tanto para ser informados como para acudir durante el horario de visitas.
Se dispondrá de una sala confortable (aseo, sillones, etc) para que los acompañantes puedan permanecer cerca del paciente durante las largas esperas.
Se procurará que puedan acompañar al enfermo en su propia habitación el mayor tiempo posible.
Los profesionales procurarán que los familiares sientan que son importantes y necesarios en la atención al final de la vida de su ser querido, lo cual podría minimizar el duelo por su pérdida. Dicho duelo suele ser experimentado como una combinación de reacciones mentales/emocionales (tales como rabia, culpa, ansiedad, tristeza y desesperación), físicas (problemas del sueño, cambios en el apetito, enfermedades) y sociales (cambios de rol en la familia, vuelta al trabajo, cambios en el estatus) a la pérdida de un ser querido.

Tratamiento del dolor y el sufrimiento

El proceso de la muerte se asocia con frecuencia a dolor y a sufrimiento de la persona enferma, tanto físico como psicológico. Los profesionales de las UCIs deben proveer las medidas adecuadas para el alivio de estos síntomas.

En el caso del paciente crítico, además, existen peculiaridades que hacen diferente el modo en que muere. En muchas ocasiones su conciencia está disminuida, la comunicación se ve dificultada por la presencia de medidas invasivas, presenta enfermedades de riesgo vital que afectan a su estado emocional y no siempre está acompañado por sus seres queridos. Estos condicionantes pueden hacer que su padecimiento no esté adecuadamente valorado. A veces suponen un obstáculo para una correcta actuación paliativa ante el malestar físico o psíquico.

Evaluación del dolor

Se utilizarán escalas como la de Sedación Agitación (SAS), la Escala Visual Analógica para la evaluación del dolor en pacientes conscientes, la escala de Campbell en pacientes inconscientes, o la monitorización del índice biespectral (BIS) a la hora de pautar la analgesia y sedación por objetivos. Son fácilmente modificables por el personal de enfermería.

El objetivo de la sedación en el contexto de la LTSV es el alivio del sufrimiento del paciente y no pretende acelerar la muerte. Aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, aunque con ellos se pueda adelantar el fallecimiento del enfermo en fase terminal, se ajusta a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual. Por lo tanto, es considerado como buena práctica clínica.

Sedación paliativa: es la administración de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia en un paciente con enfermedad avanzada o terminal. Se realiza con el fin de aliviar uno o más síntomas refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. La sedación paliativa no tiene por qué ser irreversible. También puede ser necesaria en diversas situaciones clínicas.
Sedación terminal o sedación en la agonía: consiste en la administración de fármacos para lograr el alivio de un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas. Se da mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Requiere el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo. En la mayoría de los pacientes críticos, debido a su incapacidad, este consentimiento se obtendrá del familiar o representante.

Retirada de la ventilación mecánica

La retirada de la ventilación mecánica, de la oxigenoterapia y del tubo endotraqueal son hechos que no tienen que ir necesariamente unidos. Pueden llevarse a cabo de manera independiente unos de otros, dependiendo de las circunstancias del caso concreto. Existen diferentes posibilidades:

Extubación terminal: retirada del tubo endotraqueal tras administración de sedación. Puede considerarse la supresión de la ventilación mecánica manteniendo el tubo orotraqueal. Con la extubación terminal será necesario adecuar la sedación (sedación anticipada).
Destete terminal: retirada progresiva del ventilador mediante disminución escalonada de la FiO2 y el volumen minuto, lo que suele dar lugar a hipoxia e hipercapnia. La rapidez con la que se realiza el destete puede ser muy variable, desde horas a días. Estaría indicada para el control de la disnea mientras se ajusta la medicación.

Los profesionales como soporte

El Máster en Cuidados Paliativos y el Máster en Actualización en Anestesiología y Reanimación de TECH Universidad Tecnológica son especialidades del área médica que se enfocan en el tratamiento de pacientes que poseen enfermedades crónicas. La actualización relacionada al abordaje de estas personas que están al final de su vida es igual de importante al resto de disciplinas sanitarias debido a que impactan de gran manera en el estilo de vida de los individuos.

La sociedad demanda que hayan más especialistas capacitados para atender pacientes en situaciones delicadas de forma profesional. Por eso TECH también ha creado el Máster en Actualización en Medicina Intensiva, con el fin de intervenir en las patologías degenerativas que llegan a diario a las UCI y que obligan a los doctores a tomar decisiones complicadas y rápidas a la espera de salvar el mayor número de vidas posible.