Prescripción de ejercicio en geriatría

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La prescripción de ejercicio en geriatría se debe a que la actividad física se postula como principal factor de protección de la fragilidad, siendo capaz de ayudar en el proceso de reversión en la fisioterapia geriátrica. Sin embargo, si solo se tiene en cuenta este factor, se olvidan otros posibles estresores que pueden precipitar los acontecimientos que lleven a la persona a la discapacidad.

Aspectos generales

La actividad física es una de las intervenciones más importantes de la fragilidad, pero no es la única. La evidencia científica actual es limitada, pero está aumentando en la dirección de una intervención multidominio (ejercicio físico, nutrición, fármacos, social) mejor que una mono-dominio. Por esta razón se debe asegurar que el paciente posea un soporte social o un círculo de amistades fuerte, evite al máximo la polifarmacia, obtenga una buena alimentación y, finalmente, que realice ejercicio físico.

Hay que ser capaces de ser inclusivos en la promoción de hábitos saludables, compartiendo con los otros profesionales las directrices para que aumente la adherencia terapéutica. A partir de este punto todos pueden trabajar en la misma dirección.

¿Qué barreras se pueden encontrar?

Existen múltiples complicaciones que, de forma directa o indirecta, pueden influir en la actividad física (AF). Se puede encontrar con que no quiere realizar AF. Ante todo, los fisioterapeutas se deben a la Atención Integral Centrada en la Persona (AICP). Para explicar de forma rápida su definición, a la hora de trabajar con las personas hay que ser guías. Es decir, no se debe obligar ni darle todo el peso de la decisión.

El concepto multifactorial se refiere, como su nombre indica, a diferentes factores. Por ejemplo: la actividad física, nutrición, consejos, farmacia, social, etc. Se diferencia en el ejercicio multicomponente en que este último se refiere al tipo de ejercicios, estiramientos, fuerza, potencia, coordinación, equilibrio, etc. En ellos se concluye que, de forma significativa, se mejora la puntuación de los test de fragilidad al finalizar el estudio tras revisar los datos obtenidos. Sin embargo, se puede observar una heterogeneidad en cuanto a la “dosis” de actividad. Aunque algunas revisiones sistemáticas apuntan que el entrenamiento de la fuerza de extremidades inferiores que duren entre 5 y 6 meses y se realicen 2 o 3 veces a la semana, en sesiones grupales aportan los mayores beneficios.

Incidencia de AF

Este es el principal problema o ventaja, según cómo se mire. Representa un problema porque, hoy en día, no se pueden ofrecer garantías de estar proporcionando la mejor prescripción de AF. Por otro lado, es una ventaja porque parece que, hágase lo que se haga, mejoran los índices de fragilidad. Por lo tanto, se debe prescribir AF, ya que esta incide de forma directa en otros factores importantes desencadenantes de la fragilidad:

Caídas: recordar que tiene consecuencias nefastas y son muy frecuentes en la persona mayor frágil. Se requiere, al igual que en la fragilidad, de una intervención multicomponente. La evidencia indica que la actividad física es una intervención eficaz para reducir el riesgo y la tasa de caídas.
Deterioro cognitivo: es importante apuntar su relación con la fragilidad. Parece que comparten bases fisiopatológicas y consecuencias como las caídas, hospitalización, discapacidad, mortalidad.

Contraindicaciones

Antes de la prescripción de AF, se debe realizar un chequeo médico exhaustivo. Se debe a que, aunque la AF se postula como la pastilla para todo, tiene sus contraindicaciones. Según el Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor, estrategias de promoción de Salud y Prevención en el SNS, se proponen las siguientes contraindicaciones para el entrenamiento de fuerza.

Absoluta:

Valvulopatías cardíacas severas.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Angina inestable.
Infarto de miocardio reciente.
Embolia pulmonar o sistémica reciente.
Arritmias cardíacas.
Enfermedad infecciosa aguda.
Hipertensión no controlada (>180/>110 mm Hg).
Miocarditis, pericarditis, endocarditis activa o reciente.
Disección aórtica.
Arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular, actividad multifocal ventricular).
Diabetes no controlada.

Relativas (consultar al médico):

Angina de pecho inestable. Fibrilación auricular reciente.
Hipertensión no controlada (>160/100 mm Hg).
Baja capacidad funcional (<4 METS).
Limitaciones musculuesqueléticas.
Personas con marcapasos o desfibriladores.
Tromboflebitis.

Recomendaciones generales en cualquier modalidad de ejercicio

Respiración: inspirar antes del impulso, expirar durante el mismo e inspirar al final del impulso.
Descanso de 2 minutos entre cada ejercicio.
Valorar efectos adversos al usar peso (lesiones, eventos cardiovasculares).
Si aparece una enfermedad, consultar con el médico.
Para personas iniciadas en la AF, realizar 1 vez a la semana ejercicio de fuerza y otro. Los ejercicios de resistencia aeróbica serán un gran estímulo.
Si se realizan ejercicios combinando fuerza y resistencia aeróbica, la fuerza se debe realizar antes.
Los ejercicios de fuerza, siempre supervisados por un profesional.

La tabla de ejercicios que se genere debe ser de carácter multicomponente: resistencia aeróbica, fuerza, equilibrio y flexibilidad. Debe ir aumentando gradualmente en cuestión de intensidad, complejidad y volumen.

Nivel individual

Se ha hablado de la importancia de la entrevista inicial en la que la persona valorada generará un contexto en el que hay que ser capaces de incluir el ejercicio que se crea oportuno y necesario para los objetivos comunes. Se entienden estos como objetivos que las dos partes aceptan. A veces se generan necesidades que no concuerdan con las del paciente. A veces se dice lo mismo con otras palabras, por ejemplo: “mejorar la deambulación” vs “llegar al baño sola”. Hay que ser capaces de encontrar un punto común debido a que esto aumentará la adherencia. En cuanto a la prescripción de ejercicio, no sirve de nada protocolizar el tratamiento. La clave está en individualizar, pero sí es recomendable tener una guía.

Caminar

El calentamiento es la primera fase de la prescripción de AF. Buscará empezar a mover todas las partes del cuerpo y aumentar la frecuencia cardíaca. Así mismo, prepara el cuerpo para los ejercicios que se realizarán a continuación.

Caminar: siempre es un buen calentamiento, siempre y cuando pueda realizarlo. Se le puede aconsejar un paseo antes del ejercicio, pero debe ser algo intenso. Para hacerlo más ameno, se puede mirar dónde vive y preguntar qué trayectos suele realizar. Estos pueden dar información sobre el tiempo que tarda en sus recorridos, además de proporcionar una herramienta de test/retest. Ir comparando los tiempos y las distancias es una forma objetiva de mejora o empeoramiento.
Bailar: además de ser divertido, es un buen tratamiento para la osteoporosis y el riesgo de caída. Es importante que le guste. Por otro lado, puede ser un momento de encuentro con la esposa/marido y un ejercicio intergeneracional, implicando hijos y nietos.
Burpee modificado: el burpee parte de la bipedestación. Se realiza un push up o flexión y un salto con palmada por encima de la cabeza. La modificación se propone desde sedestación, se pasa a bipedestación con palmada y se vuelve a sentar. Este tipo de ejercicio aumenta sustancialmente la frecuencia cardiaca.
Thrusters modificados: estando de pie se debe realizar un squat (siempre hasta donde lo permita tanto la fuerza como las estructuras articulares y el equilibrio) con las manos en los hombros. Al subir, levantar los brazos al techo. Sería algo parecido al burpee modificado, pero con más dificultad ya que no se tiene una silla detrás.
Escaleras: si la persona que se está valorando tiene un perfil Fit, requerirá de un ejercicio más intenso. Se puede preguntar por el piso que viven y proponer que, después de la caminata y antes de empezar los ejercicios, suban 1 o 2 pisos andando.
Movilidad general: una buena forma de preparar las articulaciones y la musculatura es pedir que realicen movimientos en los planos y ejes correspondientes de cada extremidad. De esta manera se focalizan las partes que se trabajarán en ese entreno. Serían los típicos ejercicios de movimientos de tobillo en flexo extensión, eversión inversión, circulares; extensiones y flexiones de rodilla, movilidad de cadera, brazos, cervicales y columna. Se podrían realizar tanto sentados como levantados.

Fuerza/potencia

Hay que recordar que estos ejercicios deben ser los primeros a realizar después del calentamiento, en una tabla de ejercicios multimodal. Se debe recordar también que su ejecución, si se trabaja en términos de alto porcentaje de RM, debe ser supervisada. Por ende se plantearán ejercicios simples, funcionales y de fácil ejecución en un peso que puedan realizar entre 20 y 30 repeticiones 2 series de cada grupo muscular. Se permiten descansos de entre 1 a 2 minutos entre ejercicio.

Extremidades superiores: se incorporará peso. Se puede lograr una aproximación al peso ideal a través de cosas que se pueden encontrar en casa. Por ejemplo una botella de agua. Se cuenta con diferentes tamaños y se puede graduar según cantidad de agua. Entre los ejercicios recomendados se encuentra la flexión de brazos, extensión de brazos, antebrazos y rotadores externos.
Extremidades inferiores (EEII): solo se necesitará una silla para estos ejercicios.
Sentadillas/Squats: el ejercicio por excelencia, funcional y significativo. Aparte de proporcionar fuerza en las EEII, mejora la autonomía. Se debe a que si una persona no es capaz de levantarse, verá condicionado su día a día para realizar otras actividades. Trabaja a nivel global las EEII y se puede escalar sin límites.
Lunge o zancadas: siempre a nivel bilateral. Este ejercicio simula agacharse a coger algo del suelo o el paso previo a levantarse tras una caída. Es importante destacar que, cuanto más abiertas estén las piernas, más fácil de realizar ya que se ha aumentado la base de sustentación.
Puntillas: de pie. Ejercicio simple que se puede adaptar con soporte anterior (silla) y escalar con doble apoyo con las manos en la silla, un único apoyo o sin apoyo. También se le puede añadir peso en forma de mochila o chaleco con lastre. Para trabajar la fuerza, se realizarán repeticiones del movimiento. Se podría mantener la posición de puntillas igualmente. Aquí entraría un componente de trabajo de equilibrio.
Abducción de piernas: de pie. Siempre a nivel bilateral. Se puede escalarlo igual que el ejercicio anterior y se trabaje de la misma forma. Otra opción es si la persona no puede mantener mucho la bipedestación o, como complemento del ejercicio, sería utilizar la banda elástica alrededor de las piernas en forma de óvalo, iniciar con una pequeña tensión y pedirle a la persona que realice una abducción.

Estos ejercicios que se acaban de exponer serían indicados para personas pre-frágiles o frágiles. En caso de que la persona no pudiese realizar una bipedestación, se trabajaría la típica extensión de rodilla en sedestación incorporando pesos de forma progresiva para ganar fuerza hasta conseguir que se ponga de pie.

Equilibrio

Estos ejercicios se deben realizar a diario y se pueden escalar de la misma forma que los ejercicios de fuerza. Se hacen no solo con el apoyo, sino añadiendo peso, cambiando las superficies en las que se realiza, modificando la posición de los brazos respecto el cuerpo o incluso jugando con la iluminación hasta cerrar los ojos. Pero, en este caso, no se buscarán las repeticiones sino las posiciones mantenidas y/o las reacciones de equilibrio.

Pies juntos: se juntan los pies y se mantiene esa posición hasta 1 minuto. Si se ve que resulta fácil, se pasa a la siguiente.
Semitándem: el talón de un pie debe tocar el dedo gordo del otro, pero sin adelantarse y con los pies mirando adelante. Se mantiene la posición 30 segundos y se cambia de pie.
Tándem: el talón de un pie debe estar tocando la punta del otro. Se mantiene la posición 30 segundos y se cambia de pie.
Monopedestación: ejercicio realizado anteriormente en el trabajo de la fuerza. Si se mantienen 30s, se convierte en un ejercicio de equilibrio. Realizar con los dos pies.
Alcance funcional: tal como se realiza en el TAFA, pero transformándolo en algo funcional. Se puede indicar que den 2 pasos atrás de la silla e intenten tocarla sin mover los pies, una vez con cada brazo.
Agacharse o bend down: sería un ejercicio parecido al lunge, pero, como se ha dicho, se buscará el equilibrio modificando la base de sustentación o añadiendo algún peso para provocar el desequilibrio y sus reacciones.
Coger algo en lo alto o reaching up: ejercicio contrario al bend down. Se le pedirá que coja algo en lo alto a lo que no llegue estando de pie.
Step: pueden utilizar la escalera. No se buscará que la suba, sino que vaya cambiando el pie que pone en el escalón.
Puntas y talones: se buscará mantener la posición de puntillas o de talones.
Figura del ocho: se colocarán dos botellas en el suelo, a una distancia de 1,5m y se le pedirá que dibuje un 8 o un infinito. Este ejercicio también es un test que se está desarrollando para el deterioro cognitivo, en el que se mirarían los pasos realizados, el tiempo en dibujar el 8 y las desviaciones.
Global: se le puede recomendar la utilización de un globo que debe golpear contra la pared. El hecho de no prever su movimiento hace que la persona trabaje las reacciones de equilibrio y coordinación.

Resistencia aeróbica

Caminar es una buena opción para estimular la resistencia aeróbica con un amplio abanico de posibilidades. Se trabajará en la misma línea que el calentamiento, pero el objetivo será diferente. Por otro lado, todo aquel ejercicio realizado de fuerza en el que lo que se buscan son bajas repeticiones y altas cargas, puede ser transformado en un ejercicio cardiovascular con una dinámica contraria: aumentar las repeticiones y bajar la carga.

Es importante trabajar con las escalas de percepción del esfuerzo ya que estará en FC altas. Se pueden incluir ejercicios que las personas tengan como afición o hobbie tipo marcha nórdica, natación o ciclismo.

Estiramientos

Se indicarán los estiramientos al final de la actividad física, focalizando en los grupos musculares trabajados. Las posiciones de estiramiento se deben mantener de 10 a 12s en el punto donde se empieza a sentir tensión, sin forzar las articulaciones y, sobretodo, sin realizar rebotes. Se deben hacer todos los días. Se pueden escalar según el estado funcional. La mayoría de los ejercicios de estiramientos son realizables tanto en silla como en bipedestación.

Flexo-extensión de tobillo: además de ser un ejercicio de calentamiento, mantener la posición en flexión plantar o dorsiflexión estirará la musculatura.
Flexión de rodilla: este ejercicio es complicado realizarlo en sedestación ya que lo que se busca es estirar el cuádriceps. Después de las sentadillas, requerirá de relajación. Se puede indicar la misma posición que la monopedestación, pero cogiéndose el pie para tensar un poco más la musculatura. En silla se puede indicar que se coloque en el filo e intente tocar el culo con el pie. Se deberá realizar a nivel bilateral.
Isquitibiales: se pueden realizar tanto en sedestación como en bipedestación. Se buscará alcanzar el pie, que previamente se habrá colocado en dorsiflexión, pero nunca con rebotes. Si se realiza en bipedestación, se debe tener cuidado ya que aumenta el riesgo de caída.
Tríceps: tanto en sedestación como en bipedestación. Se llevará el codo a flexión y, con el otro brazo, se buscará aumentar la tensión realizando fuerza hacia la aducción de la extremidad a estirar.
Bíceps: con el brazo estirado, se buscará una pared para mantener el brazo en esa posición y se irá girando el cuerpo en la dirección contraria a la del brazo a estirar. Para aumentar la tensión, se podrá pronar la mano.
Antebrazo: con la palma de la mano del brazo a estirar mirando al techo, se coge con la otra mano y se busca la tensión realizando una extensión. Busca el estiramiento de la musculatura flexora y la musculatura extensora. La mano estará mirando al suelo y se realizará una flexión con la otra mano para buscar la tensión.

Dinámicas grupales

Calentamiento

Caminar: se puede iniciar la dinámica con un ejercicio común pero muy modificable y adaptable: velocidad de la marcha, cambios de dirección, trabajo dinámico de puntas y talones, doble tarea, longitud del paso y caminar levantando rodillas.
Bailar: el baile siempre es un buen compañero en cuanto a las dinámicas grupales. Se puede desarrollar de una forma libre o con pasos establecidos, con música o cantando (dual task), de forma individual o en pareja. No se debe caer en el error de solo poner la música de su época. La música actual, aunque a veces refieren no entenderla, suele gustar conocer las novedades musicales.

Work of the day

Aquí se propone un trabajo con la posibilidad de cambiar los objetivos: 3 repeticiones de sentadillas, vueltas a la silla alternando izquierda y derecha, vueltas al espacio de trabajo. Como se puede observar, todos realizan el mismo “entrenamiento”, pero se ha adaptado a las capacidades de la persona. En este, muy parecido al anterior, se ha modificado la parte de fuerza, trabajando ya específicamente en porcentaje de RM, además de cambiar el entreno.

Hiit

Parece que el HIIT (High Intensity Interval Training) está dando muy buenos resultados. Se trata de realizar un ejercicio de alta intensidad, seguido de un periodo de descanso activo. Un ejemplo de este tipo de ejercicio se tiene en los Tabatas, que alternan 20s de activación o ejercicio y 10 de descanso. Lo interesante es que internet está lleno de este tipo de dinámicas con música y voz de guía durante el entrenamiento.

Es importante que los ejercicios a realizar en alta intensidad sean de grupos musculares grandes y siempre realizados de una forma correcta, sin llegar al fallo muscular. Se permite el descanso si es necesario. Otras opciones que brindan las sesiones grupales son los juegos o dinámicas en las que el ejercicio parece no ser ejercicio.

Intervención deportiva específica

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