Interpretación del electrocardiograma

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La electrocardiografía es una prueba diagnóstica de gran utilidad en la atención primaria. El acceso a la misma se encuentra extendido e implantado a lo largo de todos los niveles asistenciales, por lo que resulta imprescindible conocer el manejo para una correcta interpretación del electrocardiograma.

Generalidades y normas

A la hora de interpretar un electrocardiograma (ECG) se deben tener claros dos conceptos. El primero es que la existencia de un registro electrocardiográfico normal no es excluyente de patología, y la segunda es que existen multitud de variantes de la normalidad que pueden confundir ante un paciente sano. Por otra parte, hay que tener en cuenta que un ECG es una prueba complementaria. Por lo tanto, ha de ser integrada junto con la clínica y la exploración física del paciente para ser valorada en su totalidad.

El electrocardiógrafo permite registrar la actividad eléctrica cardiaca gracias a unos electrodos conectados al cuerpo del paciente. A través de ellos capta la señal y después la amplifica y la envía al oscilógrafo, que la registra en papel milimetrado. Las diferencias de potencial producen movimientos de la aguja hacia arriba o abajo en consonancia con la polaridad registrada y la magnitud del potencial. De esta manera registra la actividad cardiaca observada desde los diferentes electrodos.

Para un adecuado registro se deben seguir unas normas con el fin de estandarizar los resultados:

• El paciente ha de colocarse en decúbito supino y descubrir las zonas para el contacto con los electrodos.
• Para mejorar la adherencia de los electrodos al cuerpo puede ser necesario aplicar gel conductor, o incluso rasurar al paciente.
• Es recomendable que el paciente no se mueva ni hable durante el registro del ECG, así como que nadie lo toque para evitar obtener un trazado artefactado.

Derivaciones cardiacas

La actividad eléctrica cardiaca se origina en condiciones normales en el nódulo sinusal, despolarizando las aurículas y pasando entonces a través del nodo auriculoventricular (nodo AV). Allí sufre un pequeño retraso de 0.1 segundo antes de pasar al haz de His y sus ramas para despolarizar los ventrículos. Para poder registrarla mediante el ECG, es necesario colocar unas derivaciones sobre el cuerpo.

Al colocar los electrodos, se configuran doce derivaciones alrededor del corazón. Existen fundamentalmente dos tipos de derivaciones: las frontales y las horizontales. Las primeras se conocen como derivaciones de las extremidades y son DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. A las segundas se les llama derivaciones precordiales y se numeran de V1 a V6.

La colocación de los electrodos de las derivaciones precordiales se hace de la siguiente manera:

• V1 a nivel del borde derecho esternal en el 4º espacio intercostal.
• V2 al mismo nivel, pero al borde izquierdo del esternón.
• V4 a nivel de la línea medioclavicular del 5º espacio intercostal.
• V3 en el espacio comprendido entre V2 y V4.
• V5 a nivel de la línea axilar anterior del 5º espacio intercostal.
• V6 en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media.

Las derivaciones son como ventanas que van a permitir mirar al corazón desde distintos ángulos. Con cada una se obtiene una vista parcial del corazón. Cada una aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, se obtendrá una idea completa.

Morfología del registro

La actividad eléctrica cardiaca se inicia con una despolarización en el nodo sinusal. A nivel de las aurículas sufre un retraso fisiológico en una estructura llamada nodo auriculoventricular (nodo AV), entre aurículas y ventrículos, y pasa a los ventrículos. Posteriormente existe una repolarización ventricular para volver a repetirse el ciclo con cada latido. En un ECG se encuentra una serie de ondas e intervalos, que se corresponden con las distintas partes de este ciclo cardiaco.

Ondas

• P: Despolarización auricular.
• QRS: Despolarización ventricular.
• Q: Primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
• R: Toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva se le llama R´.
• S: Toda onda negativa después de una onda positiva.
• T: Repolarización de los ventrículos.
• U: Pequeña onda que sigue a la onda T. No siempre es visible y representa la repolarización tardía de los ventrículos y la red de Purkinje.
• Punto J: Punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST. Marca el final de la despolarización y el inicio de la repolarización.

Intervalos y segmentos

Existe una diferencia entre estos dos conceptos. Por un lado, el segmento electrocardiográfico es la línea (normalmente isoeléctrica) que une una orden con otra sin incluir ninguna de ellas. Mientras tanto, el intervalo electrocardiográfico es la porción de EKG que incluye un segmento y una o más ondas. En el electrocardiograma se distingue:

• Intervalo PR: Desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Corresponde a la conducción a través de los tractos internodales y del Nodo AV.
• Segmento PR: Representa el retraso fisiológico de la conducción que se produce en el nodo AV.
• Intervalo QT: Desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcional a la frecuencia cardiaca, acortándose al aumentar ésta. Por ello es necesario obtener un valor corregido en base a la frecuencia (QTc). Puede emplearse la fórmula de Bazett o recurrir a tablas de valores.
• Segmento ST: Representa el tiempo que transcurre entre el fin de la contracción ventricular y el inicio de la repolarización. Ha de ser isoeléctrico, y su ascenso o descenso es de gran importancia en los eventos isquémicos.
• Intervalo RR: Distancia entre dos ondas R sucesivas. En un ritmo sinusal el intervalo RR deberá mantenerse constante. Puede admitir pequeñas variaciones, pero nunca mayores de 4mm (0,16 segundos). El intervalo RR varía según la frecuencia cardíaca.

Rutinas de interpretación

Es aconsejable seguir una rutina sistemática para proceder a una adecuada interpretación de los trazados que se analizan. Consiste en examinar los siguientes puntos:

1. Ritmo.
2. Frecuencia.
3. Onda P y segmento PR.
4. QRS y eje eléctrico.
5. Intervalo QT.
6. Segmento ST.
7. Onda T y onda U.
8. Arritmias.

Pruebas diagnósticas en atención primaria

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