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Casi todos los pacientes que se presentan en los consultorios odontológicos tienen, al menos, algunos dientes inicialmente mal alineados. Además, también presentan otras patologías estéticas como una sobremordida excesiva o una mordida abierta que las personas desean corregir con ayuda de la ortodoncia convencional. Y es la primera fase de este tratamiento el que tiene como objetivo conseguir la alineación de los dientes mediante la nivelación de los arcos dentales.
Introducción
Para conseguir una alineación adecuada no solo hay que desplazar los dientes mal alineados hasta el arco dental, sino que también hay que concretar y controlar la posición anteroposterior de los incisivos, la anchura posterior de los arcos dentales y la forma de dichos arcos. Igualmente, al nivelar los arcos hay que determinar y controlar si la nivelación se produce por la elongación de los dientes posteriores, por la intrusión de los incisivos o por alguna combinación específica de ambos procesos.
La forma de los arcos dentales varía de unos individuos a otros. Si se utilizan arcos de alambre preformados para la alineación, hay que escoger la forma de arco más apropiada: grande, medio o pequeño.
- Alineamiento: significa colocar todos los componentes de la aparatología, brackets y tubos molares, alineados en sentido vestibulolingual en una forma de arco definida, eliminando las malposiciones individuales.
- Nivelación: además del alineamiento en sentido vestibulolingual, en esta fase se produce una nivelación de todos los componentes de la aparatología en sentido vertical.
- Corrección de las rotaciones: los dientes pueden estar rotados sobre su propio eje. La corrección del apiñamiento corregirá simultáneamente las rotaciones de las piezas involucradas. En el sector posterior las piezas rotadas ocupan más espacio en la arcada que si estuvieran en una posición normal. En cambio, en el sector anterior ocupan menor espacio.
- Preparación del anclaje: es el aumento de la resistencia de los sectores posteriores al movimiento hacia mesial, con el objeto de evitar o disminuir su posible desplazamiento. Esto implicaría una pérdida de anclaje, y con ello una disminución en la longitud de arcada.
Alineamiento
Elección de arcos de alineación
En casi todos los pacientes con dientes mal alineados, los ápices radiculares están más próximos a sus posiciones normales que las coronas. Se debe a que la mala alineación suele deberse a una desviación de las rutas de erupción de los dientes. Para conseguir la alineación dental hay que combinar la inclinación labiolingual y mesiodistal mediante un arco de alambre, pero habitualmente es necesario mover las raíces. Esto tiene varias consecuencias importantes para la mecanoterapia ortodóncica:
- Los arcos de alambre usados inicialmente para la alineación deben suministrar fuerzas ligeras y constantes de alrededor de 50gr para poder lograr la inclinación dental más eficaz. Por el contrario, deben evitarse las fuerzas extremas.
- Los arcos de alambre deben ser capaces de moverse libremente dentro de los brackets. Para el deslizamiento mesiodistal a lo largo de un arco de alambre, se necesita como mínimo una separación de 2 mil entre el arco y el bracket. Esto significa que el arco de alambre inicial de mayor tamaño que debe usarse con un bracket de arco de canto de ranura de 18 mil es de 16 mil, y es aún mejor uno de 14 mil. Con un bracket de ranura de 22 se podría utilizar un arco de alambre de 16 o 18 mil, siempre que suministre la fuerza correcta. Cualquiera que sea el arco de alambre utilizado, debe encajar con holgura en el bracket.
- Normalmente se deben evitar los arcos de alambre rectangular en la fase de alineación, especialmente aquellos que encajan estrechamente en la ranura del bracket. Así podrían alterar la posición del ápice radicular. El principio es que es mejor inclinar las coronas hacia su posición durante la alineación inicial, en lugar de desplazar los ápices de las raíces: el arco de alambre rectangular induce unos movimientos radiculares innecesarios e indeseables durante la alineación. Los alambres superelásticos de NiTi tienen una resistencia a la torsión tan baja que, en todos los supuestos prácticos, no pueden torsionar las raíces.
Apiñamiento simétrico
Los alambres que se utilizan en la alineación inicial deben combinar una resistencia y elasticidad excelentes con un rango de acción muy amplio. En este momento, los alambres de A-NiTi superelástico son mucho más eficaces y eficientes que cualquier otra alternativa. Gracias a su curva de carga-desviación plana, el NiTi superelástico es ideal para la alineación inicial cuando el grado de apiñamiento es similar en ambos lados de la arcada. El alambre superelástico posee un rango de acción muy notable, dentro del cual un diente puede moverse sin generar fuerza excesiva.
En la mayoría de las circunstancias es posible lograr la alineación inicial ligando simplemente un alambre de NiTi de 14 o 16 mil que suministre unos 50 gr a los brackets de todos los dientes. No obstante, conviene recordar que, para conseguir la alineación, es necesario abrir espacio para los dientes que están apiñados por fuera de la arcada. Eso se puede conseguir de dos maneras: utilizando un tope plisado en el alambre, justo por delante del tubo de molar para que el arco de alambre “sobresalga” (ligeramente por delante de los incisivos apiñados), o usando resortes en espiral para abrir espacio. En este último caso, los resortes deben suministrar solo una fuerza leve para no deformar la arcada.
Extracción de los premolares
En los pacientes con un apiñamiento grave de los dientes anteriores es necesario retruir los caninos hacia los huecos de extracción de los premolares para conseguir el espacio preciso para alinear los incisivos. Si el apiñamiento es extremo, es preferible retruir los caninos de forma independiente antes de colocar fijaciones sobre los incisivos. Si se necesita el máximo anclaje posible, ahora se puede conseguir de manera más eficaz mediante el anclaje esquelético con tornillos óseos en el alveolo.
Casos sin extracción
Para conseguir la alineación en casos sin extracción, hay que incrementar la longitud de arcada, alejando aún más los incisivos de los molares. En estas circunstancias no basta con ligar un alambre superelástico a las ranuras de los brackets. Dos objetos no pueden ocupar el mismo espacio al mismo tiempo, por lo que no es posible conseguir la alineación hasta haber creado el espacio para permitirlo.
La manera más sencilla de conseguirlo consiste en doblar un tope en el alambre a la altura del tubo molar, para mantener dicho alambre justo por delante de los incisivos. En citas posteriores, si se necesita más longitud en la arcada, se puede deslizar rápidamente uno o más topes adicionales hasta esa posición, sin extraer el alambre. Cuando se usa una forma de arco ancha, se produce una expansión transversal a través de los premolares. Aun así, este tipo de expansión de la arcada conlleva el riesgo de desplazar los incisivos en sentido vestibular. Por consiguiente, no está indicado en caso de apiñamiento grave a menos que se desee acentuar la protrusión de los incisivos.
Nivelación
El diseño de un arco de alambre para la nivelación dependerá de si se necesita la intrusión absoluta de los incisivos o si basta con una intrusión relativa. Como regla general, la intrusión relativa es bastante aceptable para adolescentes. La intrusión absoluta se utiliza en la mayoría de los pacientes que son demasiado mayores para que la intrusión relativa tenga éxito. Las diferencias entre la intrusión relativa y la extrusión dependen de la rotación mandibular inferior. Esto viene determinado por si la rama sigue creciendo mientras se está produciendo el movimiento dentario.
Extrusión (intrusión relativa)
Este tipo de nivelación puede conseguirse por medio de arcos de alambre continuos, aplicando simplemente una curva de Spee exagerada al arco de alambre maxilar y una curva de Spee inversa al arco de alambre mandibular. En la mayoría de los casos, es necesario sustituir el arco inicial de alineación, muy resistente por otro más rígido para completar la nivelación. La elección de los alambres para este tratamiento depende de si se utiliza el aparato de canto de ranura de 18 o 22.
Nivelación por intrusión
Para la nivelación por intrusión se requiere un dispositivo mecánico diferente a un arco de alambre continuo anclado a cada uno de los dientes. La clave para conseguir una intrusión satisfactoria consiste en la aplicación de una fuerza leve y continua dirigida hacia el ápice dental. Hay que evitar que la intrusión de un diente se oponga a la extrusión de su vecino. Se debe a que, en estas circunstancias, dominará la extrusión. Esto puede lograrse de dos maneras:
- Con arcos de alambre continuos sin anclaje en los premolares (y a menudo, tampoco en los caninos).
- Con arcos base de alambre segmentado (de modo que no exista conexión a lo largo del arco entre los segmentos anterior y posterior) y un arco depresor auxiliar.
Arcos sin anclaje
Este método de intrusión está especialmente indicado en pacientes a los que todavía les queda algo de crecimiento (es decir, en dentición mixta o permanente precoz). Habitualmente se utilizan tres sistemas mecánicos diferentes: arcos sin anclaje, arcos segmentados y anclajes
esqueléticos. S se basan todos en el mismo principio mecánico: oponer el enderezamiento y la inclinación distal de los molares a la intrusión de los incisivos.
Para mantener una nivelación satisfactoria con los arcos sin anclaje hay que mantener fuerzas de poca intensidad. Esto puede lograrse de dos maneras: escogiendo un arco de alambre de diámetro reducido y dejando un tramo muy largo entre el primer molar y los incisivos: “técnica 2×4” (solo 2 molares y 4 incisivos incluidos en el aparato) o si el alambre en las ranuras de los brackets es segmentado.
Arcos de alambre segmentados
El método del arco segmentado permite el anclaje en todos los dientes, proporcionando un mejor control del anclaje. Para la intrusión de los dientes anteriores, depende del establecimiento de segmentos posteriores estables y del control del punto de aplicación de la fuerza sobre un segmento anterior. Para utilizar esta técnica se necesitan tubos rectangulares auxiliares en los primeros molares, además del tubo o bracket habitual. Una vez conseguida la alineación preliminar, se encaja un arco de alambre rectangular completo en las ranuras de los brackets del segmento bucal, formado generalmente por el segundo premolar, el primer molar y el segundo molar.
El arco conecta los dientes formando una unidad estable. Además, se usa un grueso arco lingual (alambre de acero redondo de 36 mil o rectangular de 32×32) para conectar los segmentos posteriores izquierdo y derecho. De esta manera se estabilizan aún más frente a movimientos indeseables. Para alinear los incisivos mientras se estabilizan los segmentos posteriores, se emplea un alambre segmentario anterior resiliente.
Anclajes esqueléticos
El anclaje esquelético, que utiliza anclajes óseos o tornillos óseos, ofrece la posibilidad de intruir los dientes posteriores y anteriores. Además, elimina el problema de controlar el movimiento indeseable de los dientes de anclaje. La cantidad de fuerza que puede llegar a ejercerse sobre un tornillo óseo se encuentra en la magnitud de fuerza necesaria para mover un diente. Especialmente cuando el objetivo es la intrusión y la clave para producirla es una fuerza ligera. Cuando se necesita intrusión dental en pacientes que no están creciendo, los tornillos o anclajes óseos suponen una forma excelente de simplificar el tratamiento y de mejorar su eficacia.
Ortodoncia convencional
Al entenderse por especialidad la posesión de una organización profesional, una literatura y capacitación específicas, instituciones con alto reconocimiento como TECH Universidad Tecnológica ha acogido la ortodoncia como una especialidad fundamental dentro de los psogrados académicos que ofrece.
Cursos como el Máster en Ortodoncia Dentofacial o el Máster en Medicina Oral comprenden la ortodoncia como una ciencia especial de la salud. Sus peculiaridades en diagnóstico, tratamientos objetivos y bases científicas exigen el ejercicio profesional exclusivo de los estudiantes.
Así mismo, la demanda de tratamientos ortodóncicos ha abierto paso al Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. De esta manera, el gran número de población que requiere de esta intervención específica logra ser atendido por un especialista del área.
