Manejo de avulsiones en dentición joven

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En la disciplina odontológica se le da gran importancia al diagnóstico y a las intervenciones terapéuticas. Se debe a que es una especialización que no sólo se preocupa por un tratamiento estético, sino que también cuida la salud de sus pacientes. El presente artículo demuestra cómo la odontología pediátrica comprende con profundidad los diferentes traumatismos orales, como por ejemplo el manejo de avulsiones en dentición joven.

Avulsiones

Terminología: avulsión o exarticulación indica el desplazo del diente fuera de su alveolo. El alveolo está vacío o lleno de un coágulo.
Frecuencia: en dentición permanente 0.5 a 13%.
Hallazgos clínicos: los dientes más afectados son los incisivos centrales maxilares. Ocurre comúnmente entre los 7 y 9 años cuando están en erupción, ya que el ligamento no está bien formado y ofrece poca resistencia. Otro tipo de lesiones asociadas pueden ser fractura de pared alveolar y lesiones en labios.
Hallazgos radiográficos: el alveolo está vacío y puede presentar líneas de fractura.

Consideraciones biológicas

Inmediatamente después de la injuria, el ligamento y la pulpa empiezan a sufrir isquemia. Esto se agrava por la desecación y deshidratación, exposición a bacterias o irritantes químicos. Estos sucesos pueden matar las células del ligamento y la pulpa después de un corto periodo de tiempo extra-alveolar.

El tratamiento depende totalmente del tiempo extraalveolar y del medio de transporte. Si el periodo extraalveolar es menor a 1 hora, es posible tener reparación parcial o completa del ligamento. Sin embargo, si el periodo extra-alveolar “seco” es mayor a 1 hora, se provocará muerte total del ligamento y reabsorción por reemplazo progresiva.

Reparación pulpar: para que exista reparación pulpar es obvio que el diente debe tener ápice abierto (más de 1 mm). Otro factor importante es el largo del conducto radicular, ya que mientras más largo es el conducto, hay mayor distancia de reparación. Es más alto el riesgo de contaminación bacteriana e infección.
Desarrollo radicular: va relacionado con revascularización pulpar. El desarrollo radicular se realiza por la acción de la pulpa y de la vaina epitelial de Hertwig, la cual tiene mucho potencial de reparación. Se ha visto desarrollo radicular aún en dientes con necrosis.
Reparación del ligamento: los factores más importantes para la reparación del ligamento son el tiempo extraoral y el medio donde se guarda el diente. La reimplantación inmediata es lo que más favorece la reparación del ligamento. Mientras más tiempo transcurre empeora el pronóstico, hasta que periodos largos de más de 1 hora provocarán necrosis del ligamento.

Tratamiento

Reimplantación inmediata

Lo ideal es hacer la reimplantación inmediata para minimizar el tiempo extra-alveolar. En estos casos se hace la reimplantación en el sitio del accidente inmediatamente. Si hay contaminación obvia, debe enjuagarse el diente con agua corriente por 10 segundos. El paciente debe buscar tratamiento dental de emergencia para ferulizar y dar antibioticoterapia. Si la reimplantación inmediata no es posible, el diente debe guardarse en leche o suero o en el vestíbulo de la boca.

Para realizar la reimplantación hay que considerar lo siguiente:

Edad del paciente.
Destrucción cariosa extensa del diente.
Pérdida de soporte marginal del periodonto.
Situaciones médicas comprometedoras (por ejemplo, endocarditis infecciosa, tratamiento inmunosupresivo).

Dientes permanentes avulsionados

La elección del tratamiento depende del estado de desarrollo radicular (ápice abierto o cerrado) y la condición de las células del ligamento periodontal (LP). La condición de las células del ligamento depende del medio de almacenaje y el tiempo que el diente estuvo fuera de boca. El tiempo seco es determinante en la viabilidad de las células. Después de un tiempo seco de 60 minutos o más, el ligamento no es viable. Por esta razón, es muy importante obtener la información en la historia médica del tiempo seco del diente antes de reimplantarlo.

El dentista debe evaluar la condición del ligamento y clasificarlo en uno de los siguientes grupos:

Las células del LP son muy viables (por ejemplo, si el diente se reimplantó inmediatamente o con un tiempo muy corto en el sitio del accidente).
Las células del LP pueden ser viables, pero están comprometidas. El diente se guardó en un medio de almacenaje (por ejemplo, medio de cultivo de tejidos, SSBH, solución salina, leche o saliva, y el tiempo seco total es menor de 60 minutos).
Las células del ligamento periodontal no son viables. El tiempo extraoral seco es mayor a 60 minutos, aunque después se haya guardado en un medio de almacenaje adecuado, o si el medio de almacenaje no era fisiológico.

Antibióticos

El valor de los antibióticos sistémicos aún es cuestionable. Sin embargo, estudios experimentales muestran efectos positivos tanto en periodonto como en pulpa, en especial si se administran tópicamente. Por esta razón es que se recomiendan rutinariamente, además de que pueden servir para cubrir otras heridas o situaciones médicas.

El antibiótico de elección es la tetraciclina, administrada según dosis y edad la primera semana después de la reimplantación. Debe considerarse el riesgo de decoloración. En algunos países no se recomienda el uso de tetraciclinas en pacientes menores de 12 años, por lo que debe substituirse por penicilina o amoxicilina, en dosis apropiada según peso y edad en la primera semana. Los antibióticos tópicos (minociclina o doxiciclina 1mg/20ml de salina 5 minutos) parece en estudios experimentales que benefician la posible revascularización del espacio pulpar y deben considerarse en dientes inmaduros.

Tétanos

Referir al paciente para una evaluación médica sobre la necesidad de administrar un refuerzo contra el tétanos si la cobertura no es segura o si el diente contactó el suelo.

Ferulización

Se considera necesario mantener al diente en su posición correcta, dándole comodidad y mejorando la función. La evidencia actual apoya el uso de férulas flexibles por corto tiempo. Los estudios muestran que la reparación pulpar y del ligamento mejoran si se deja al diente con movilidad fisiológica y la férula no está demasiado tiempo. Actualmente no se ha demostrado qué férula es la más efectiva. La férula debe colocarse en la superficie bucal para permitir el acceso endodóntico y evitar la interferencia oclusal. Los dientes permanentes reimplantados deben ferulizarse por dos semanas.

Instrucciones al paciente

La cooperación del paciente con los cuidados en casa y el seguimiento es importante. Tanto el paciente como los tutores deben ser informados sobre los cuidados del diente reimplantado para una buena reparación y prevenir daños futuros.

Evitar participación en deportes de contacto.
Dieta blanda por dos semanas. Después regularizar la función tan pronto como sea posible.
Cepillar con cepillo suave después de cada comida.
Usar enjuagues de clorhexidina al 0.12% dos veces al día por una semana.

Consideraciones endodónticas

Si el tratamiento pulpar está indicado (dientes con ápice cerrado), el tiempo ideal para comenzarlo es 7 a 10 días después de la reimplantación. Se recomienda utilizar hidróxido de calcio como medicamento intracanal por un mes, seguido de la obturación final.

Otra recomendación sería usar una pasta de tetraciclina y corticoesteroides en la primera visita de emergencia. Esto puede disminuir la respuesta inflamatoria y osteoclástica. Debe colocarse inmediatamente o a la brevedad posible después de la reimplantación. En la segunda visita a las 2 semanas se remueve y se coloca el hidróxido de calcio que es mejor antibacteriano.

Seguimiento

Control clínico: los dientes reimplantados deben monitorearse clínica y radiográficamente después de 4 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente. Este seguimiento dará datos para evaluar los resultados.
Resultados favorables:
- Ápice cerrado: asintomático, movilidad normal, sonido a la percusión normal. Sin evidencia radiográfica de reabsorción u osteítis perirradicular. La lámina dura debe estar normal.
- Ápice abierto: asintomático, movilidad normal, sonido a la percusión normal. Evidencia radiográfica de formación radicular arrestada o continuada y erupción. Es posible encontrar obliteración pulpar.
Resultados no favorables:
- Ápice cerrado: sintomático, movilidad excesiva o sin nada de movilidad (anquilosis), con un sonido metálico agudo a la percusión. Evidencia radiográfica de reabsorción (inflamatoria, relacionada a la infección o reabsorción por reemplazo relacionada a la anquilosis).
- Ápice abierto: sintomático, movilidad excesiva o nada de movilidad (anquilosis) con un sonido metálico agudo a la percusión.
- Pérdida del diente: en los casos donde el diente se perderá, ya sea durante la emergencia o después, es importante discutirlo con otros especialistas expertos, especialmente en pacientes en crecimiento.

Pronóstico

Supervivencia del diente: 51 a 89%. Si se maneja adecuadamente puede funcionar por 20 años o más, el éxito está relacionado con el desarrollo radicular, ya que el pronóstico mejora mucho si la raíz está desarrollada.
Recuperación pulpar: 4 a 15%. La revascularización pulpar puede ocurrir en dientes con ápices abiertos reimplantados en menos de 2 horas. Sin embargo, las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser negativas porque la reinervación toma aproximadamente 35 días. Otro signo de revascularización puede ser la aposición de dentina en las paredes del canal.
Recuperación del ligamento: 9 a 50%. Casi todos los dientes muestran cierta reabsorción. Está también relacionado con el tiempo y medio extra-alveolar.

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