Ecografía pulmonar

La ecografía torácica es una técnica en plena expansión dado su bajo coste, su reproductibilidad, su ausencia de efectos secundarios y su rentabilidad. Por ende, conocer sus características ecográficas en las diferentes patologías pulmonares permite afianzar o cuestionar diagnósticos clínicos o realizados mediante la radiología convencional.

Neumonía

La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar asociado a signos y síntomas de un proceso infeccioso agudo (taquipnea, fiebre, dificultad respiratoria, dolor pleurítico, presencia a la auscultación de estertores o reducción de los ruidos respiratorios, leucocitosis) y siempre con presencia de opacidades o consolidaciones pulmonares en una prueba de imagen. Independientemente del tipo de neumonía (adquirida en la comunidad, nosocomial y su subtipo asociada a ventilación mecánica, neumonía en el inmunodeprimido), la neumonía siempre requiere la existencia de esta prueba de imagen compatible siendo imprescindible para el diagnóstico.

Según las guías clínicas existentes esta prueba de imagen imprescindible para el diagnóstico es la radiografía convencional de tórax. Además, las pruebas radiológicas sirven para evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento. Pues bien, existe cada vez más evidencia de la utilidad de la ecografía en esta patología tanto como prueba diagnóstica inicial como para monitorizar la evolución.

La neumonía es una enfermedad del tejido pulmonar periférico y bronquiolos distales causada por una reacción inflamatoria defensiva del huésped frente a microorganismos patógenos. Se produce una ocupación de las vías aéreas periféricas y de los alvéolos por un exudado inflamatorio que lleva a la desaparición del aire en el tejido afectado, provocando la consolidación del tejido pulmonar manteniendo los bronquios permeables o aireados. Esta consolidación parenquimatosa con bronquios aireados es característica de la neumonía y es la responsable de la imagen radiológica y ecográfica (infiltrado pulmonar con broncograma aéreo).

Sin embargo, la radiografía de tórax presenta bastantes limitaciones para detectar las consolidaciones u opacidades imprescindibles para el diagnóstico, Así, no siempre es posible realizar las dos proyecciones radiológicas torácicas recomendadas (póstero-anterior y laterales) sobre todo en pacientes críticos en los que generalmente sólo se dispone de una proyección antero-posterior. Por otro lado, la técnica generalmente se realiza con aparatos portátiles que generan imágenes de peor calidad. Además el rendimiento de la radiografía de tórax no es perfecto y existen trabajos en los que su sensibilidad para detectar infiltrados pulmonares en enfermos de Urgencias con clínica respiratoria no alcanza el 50%.

Técnica de exploración

Idealmente se usa una sonda convexa para poder acceder al parénquima pulmonar. El paciente puede ser explorado sentado o en decúbito dependiendo de su condición clínica. Se hará una exploración estándar y si es posible se evaluarán las regiones dorsales con el paciente sentado y las regiones anteriores con el paciente en decúbito. Si el paciente no se puede sentar se evalúan las regiones dorsales en decúbito lateral. En pacientes intubados es posible que únicamente se pueda valorar las regiones anteriores y laterales.

Una exploración global se consigue explorando el tórax en un plano longitudinal desde vértices a diafragmas a lo largo de sus líneas anatómicas (paraesternal, medio-clavicular y paravertebral) así como en un plano transversal a lo largo de los espacios intercostales. Es posible centrar más detenidamente la exploración en la zona sintomática, por ejemplo en el lugar donde el paciente se queje de dolor pleurítico, o en la zona patológica a la auscultación. En cualquier caso siempre hay que realizar un examen completo. Posteriormente se puede usar una sonda lineal si se quiere explorar estructuras más superficiales como la pleural en la vecindad de una consolidación.

Hallazgos específicos

En el pulmón normal y sano las ondas de ultrasonidos son reflejadas inmediatamente, por lo que realmente no se está en la capacidad de visualizar el pulmón sano.

Sin embargo, en el pulmón consolidado por una neumonía (o por cualquier otra causa que se incluya en el diagnóstico diferencial) las ondas sónicas son transmitidas a través de los alveolos llenos de líquido dando lugar a una lesión de ecogenicidad variable, normalmente hipoecoica. La consolidación es el principal hallazgo ecográfico de la neumonía. No obstante pueden existir muchos otros hallazgos parenquimatosos, pleurales y vasculares.

Hallazgos parenquimatosos

• Consolidación: es la imagen más característica y es imprescindible para el diagnóstico. Se trata de una región pulmonar parenquimatosa con ecogenicidad disminuida respecto al pulmón normal. Puede ser hipoecoica o de ecogenicidad similar al hígado con la que se compara.
• Broncograma aéreo: múltiples imágenes lenticulares hiperecogénicas dentro del parénquima consolidado. Dependiendo de si se insona un bronquio de forma transversal o longitudinal se observan lesiones redondeadas de pocos milímetros de tamaño o estructuras lineales ecogénicas ramificadas. Corresponden a la existencia de aire residual en la vía aérea en el seno de una consolidación (igual que en el signo clásico del broncograma aéreo de la radiografía de tórax convencional).
• Broncograma aéreo móvil: imagen en tiempo real en el que se observa desplazamiento de ecos en el interior de la consolidación pulmonar con los movimientos respiratorios y que corresponden a secreciones bronquiales que se desplazan con el ciclo respiratorio en el interior de un bronquio aireado.
• Broncograma líquido: estructuras tubulares anecoicas ramificadas que también se corresponden con bronquios pero en este caso rellenos de secreciones y material inflamatorio en una neumonía obstructiva. Para diferenciarlo de estructuras vasculares es de utilidad el Doppler color.
• Patrón intersticial focal: en las neumonías intersticiales (causada por gérmenes como Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella burnetti o virus) existe presencia de artefactos en cola de cometa o líneas B debidas a una reacción en el tejido intersticial pulmonar con escasa o nula ocupación alveolar (ver patología pulmonar difusa). En el caso de desarrollar ocupación alveolar con consolidaciones es posible detectar broncograma aéreo pero siempre de menor intensidad que en la neumonía lobar bacteriana. Las líneas B también son frecuentes en los bordes de una consolidación pulmonar en los márgenes de una neumonía lobar.

Hallazgos pleurales

• Fragmentación pleural: alteraciones de la línea pleural adyacente a la consolidación neumónica con engrosamiento e interrupciones o “socavones”de apariencia hipoecocica, generalmente acompañadas de ausencia de deslizamiento pleural.
• Lesiones subpleurales: como nódulos hipoecoicos de base pleural sin broncograma aéreo de forma redonda, triangular o poligonal.
• Derrame pleural: localizado en la zona de pulmón neumónico consolidado o en el ángulo costofrénico.

Hallazgos vasculares

• Hipervascularización: con el doppler color que corresponden a arterias pulmonares y bronquiales.
• Captación: rápida y mantenida con el uso de contrastes radiológicos.

Monitorización ecográfica de la neumonía

La ecografía no solo permite el diagnostico, sino también realizar un seguimiento de la neumonía, monitorizando su resolución y detectando de forma precoz las complicaciones, reduciendo de forma importante el número de radiografías. Las posibles evoluciones de la neumonía son a:

• Neumonía no complicada sin secuelas: la resolución radiológica y ecográfica siempre es más tardía que la resolución clínica del cuadro infeccioso.
• Neumonía Necrotizante o abceso pulmonar: ecográficamente se presenta como una zona hipoecoica focal, incluso líquida, en el interior de la zona de consolidación neumónica. Se han relacionado los hallazgos vasculares con la evolución de las neumonías; su disminución se asocia a desarrollo de necrosis y peor pronóstico.
• Derrame paraneumónico complicado y empiema: su curso puede seguirse con ecografía. Clásicamente se detectan como un derrame ecogénico, con estructuras hiperecoicas internas que pueden movilizarse con el ciclo espiratorio e incluso adoptar el aspecto de una red si se tabican.
• Engrosamiento pleural localizado o focal: pese a resolverse la neumonía sin secuelas la presencia de irregularidades en la línea pleural provocando artefactos en cola de cometa puede persistir semanas e incluso meses por la cicatrización del tejido pulmonar.

Atelectasia

La atelectasia o colapso pulmonar es la expansión incompleta de parte o de la totalidad del pulmón. En la radiografía convencional o en la TC del tórax las atelectasias se muestran como una pérdida de volumen que pueden acompañarse de aumento de densidad de la parte del pulmón afecta lo que se corresponde con las zonas pulmonares no aireadas. Se asocian frecuentemente con un desplazamiento anormal de las cisuras, los bronquios, los vasos, el diafragma, el corazón o el mediastino.

Dependiendo de su localización pueden ser lobares, segmentarias o subsegmentarias. En ocasiones, sobre todo en pacientes en ventilación mecánica se producen atelectasias completas de todo un pulmón.

Tipología

Según el mecanismo de producción pueden dividirse en:

• Compresivas, pasivas o extrínsecas: la pérdida de volumen es secundaria a la compresión por parte de la pleura. Frecuente en el derrame pleural y en el neumotórax.
• Obstructivas o intrínsecas: producidas por la obstrucción de la vía aérea proximal que impide la aireación. En el parénquima distal, el aire que queda atrapado se va a ir reabsorbiendo, siendo éste el mecanismo que produce la consolidación del parénquima distal a la obstrucción. Este tipo de atelectasia se produce por obstrucciones centrales (condicionadas por tumores o adenopatías) o periféricas (tapones de secreciones, intubación bronquial selectiva).

Exploración ecográfica

La exploración ecográfica se caracteriza por:

• Consolidación del parénquima pulmonar (hepatización) de aspecto homogéneo e hipoecogénico.
• Si existe derrame pleural, éste es generalmente escaso y sin correlación entre el volumen del derrame pleural y el de la consolidación, lo que no justifica un colapso pasivo.
• Ausencia de reventilación al tratarse de una zona pulmonar no aireada.
• El Doppler-color suele mostrar vasos en el interior de las atelectasias obstructivas.
• Broncograma líquido: visualización de estructuras lineales anecoicas y sin señal Doppler-color que representan a los bronquios repletos de secreciones retenidas. Cuando se identifique el signo del broncograma líquido debe intentar visualizarse la porción central de la atelectasia en busca de una lesión neoplásica obstructiva causante de la atelectasia.
• Si se detectan lesiones nodulares focales en el interior de las atelectasias obstructivas éstas pueden corresponder a abcesos o tumores causantes de la obstrucción. El Doppler-color mostrará ausencia de vascularización en el caso de abcesos y su presencia en el caso de tumores.
• En ocasiones es posible observar el signo del pulso pulmón que en modo M muestra unas líneas verticales en el parénquima pulmonar coincidentes con el latido cardíaco y que representan un estado previo a la atelectasia completa (como inmediatamente tras una intubación bronquial selectiva).

Diagnóstico diferencial

La existencia o ausencia de reventilación parcial con la inspiración en una exploración ecográfica dinámica es la prueba más importante para diferenciar los dos tipos de atelectasia.

• Diagnóstico diferencial entre atelectasia y neumonía: como se ha comentado en el apartado anterior la existencia de broncograma aéreo móvil sugiere neumonía. Sin embargo, un broncograma aéreo estático no es indicativo de atelectasia, ya que las neumonías también pueden presentarlo.
• Diagnóstico diferencial entre atelectasia y neoplasia: las atelectasias suelen manifestarse ecográficamente como consolidaciones homogéneas. Ocasionalmente pueden encontrarse algunos nódulos en el interior de las atelectasias obstructivas que corresponden a metástasis o a pequeños abscesos. En cambio, las neoplasias torácicas se presentan normalmente como lesiones hipoecoicas, muchas veces heterogéneas y con distorsión de las estructuras anatómicas del parénquima pulmonar (vasos y bronquios).
• Utilidad de la ecografía torácica para monitorizar la resolución de una atelectasia: en las unidades de cuidados intensivos es frecuente el uso de la ecografía torácica como control de la re-expansión pulmonar tras una maniobra terapéutica (fibro-broncoscopia, maniobras de reclutamiento alveolar). Se podrán observar de manera progresiva los distintos signos que indican re-aireación de un parénquima pulmonar atelectasiado: aparición de broncograma aéreo central que, posteriormente alcanza el resto del parénquima, re-aireación del parénquima hepatizado y recuperación del movimiento pleuropulmonar.

Neoplasias pulmonares

Ante la sospecha de cáncer de pulmón o de enfermedad metastásica pulmonar debe realizarse un estudio con TC. La ecografía torácica va a ser una herramienta complementaria una vez realizado el diagnóstico. La exploración ecográfica de las neoplasias pulmonares tiene poca aplicación en el entorno de las emergencias y cuidados críticos. Sin embargo, es importante conocer algunas características ecográficas propias de las neoplasias pulmonares por si se plantea el diagnóstico diferencial de una consolidación pulmonar en éste entorno. Así, no es infrecuente que se encuentra con un cáncer de pulmón durante una exploración ecográfica realizada por otro motivo.

Como en el resto de patologías pulmonares, las neoplasias van a ser visualizables con ecografía cuando no tengan interposición de pulmón aireado entre ellas y la superficie pleural. Es decir, cuando se localicen subpleurales.

Criterios de diferenciación

Criterios para diferenciar consolidaciones pulmonares benignas de tumorales:

• Las lesiones malignas suelen mostrar márgenes bien definidos con el parénquima aireado normal circundante. Sin embargo, los procesos inflamatorios pulmonares no muestran márgenes nítidos con el resto del pulmón. Por el contrario, cuando existe derrame pleural asociado los márgenes de la consolidación pulmonar benigna son lisos y fáciles de delimitar al contrario que en las neoplasias que invaden pleura donde los márgenes en la interfase pulmón/derrame suelen ser irregulares.
• La invasión de estructuras vecinas se asocia a malignidad en la mayoría de los casos. Como la invasión de la pared torácica causa dolor es de esperar encontrar más hallazgos sugerentes de malignidad en la exploración ecográfica de esa zona. Ante el hallazgo de una lesión sospechosa de neoplasia que se moviliza con los movimientos respiratorios se puede descartar con bastantes garantías la invasión pleural visceral (fundamental para establecer el pronóstico). Sin embargo, si presenta invasión tumoral local (infiltración de pleura visceral), además de poder objetivarse pequeños acúmulos se observa una disminución del movimiento de la neoplasia en relación al parénquima circundante. Finalmente éste movimiento desaparece cuando ya existe infiltración de la pleura parietal.
• Siempre explorar ambos diafragmas y pericardio ante la sospecha de neoplasia pulmonar para detectar posibles infiltraciones a ese nivel.
• La visualización de un árbol bronquial o de vasos pulmonares desplazados o destruidos se asocia a lesión neoplásica. Generalmente en el centro del tumor el aporte vascular se encuentra reducido por compresión u obstrucción de las arterias pulmonares. La neoangiogénesis tumoral que se produce en el cáncer de pulmón proviene de las arterias bronquiales (circulación sistémica) ya que las arterias pulmonares tienen escasa capacidad de neoangiogénesis.
• Las neoplasias centrales pueden condicionar una atelectasia por la obstrucción bronquial. Será una atelectasia obstructiva con sus características típicas (broncograma líquido, lesión hipoecoica central, ausencia de reventilación).
• El Adenocarcinoma pulmonar puede ser indistinguible de una neumonía por su crecimiento fundamentalmente alveolar y la posibilidad de desarrollar derrame pleural que puede confundirse con un derrame paraneumónico. Asímismo el diagnóstico diferencial entre neumonía necrotizante y la necrosis pulmonar tumoral es difícil al generar imágenes similares con la ecografía torácica.

Uso de contraste

Aunque de utilidad relativa en cuidados críticos y emergencias existen cada vez más datos que apoyan su uso en el estudio de tumores pulmonares. Las lesiones neoplásicas suelen presentar un patrón característico de comportamiento al administrar contraste intravenoso consistente en tiempo hasta la captación retrasado o largo (dependiente de circulación arterial sistémica) y captación escasa. Las arterias pulmonares son destruídas por el tumor y sólo las arterias bronquiales (arteriales sistémicas) participan en la neoangiogénesis tumoral.

Patología pulmonar difusa

El concepto de patología pulmonar difusa o Síndrome intersticial pulmonar incluye varias entidades que cursan con afectación intersticial pulmonar, engrosamiento de septos interlobulillares y disminución del calibre alveolar. La afectación septal puede deberse a acúmulo de fluidos (Insuficiencia Cardíaca derecha, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo SDRA), material inflamatorio (Neumonías intersticiales, Neumonitis), material fibrótico (Fibrosis pulmonar), tumores (Carcinomatosis), etc.

Los septos interlobulillares de disposición periférica (los que se puede explorar con la ecografía) se visualizan por la presencia de artefactos denominados “líneas B”que constituyen la herramienta esencial en el diagnóstico ecográfico del síndrome intersticial. Las bases físicas de las líneas B no se conoce aún con certeza.

Técnica de exploración

Como en todos los estudios ecográficos del tórax, éste se debe dividir en varias zonas y explorar todas y cada una de ellas, para posteriormente centrarse en las zonas donde se observan alteraciones. La técnica puede realizarse en cualquier posición del paciente aunque el contexto clínico es importante en la elección de la técnica de estudio y la mayoría de las veces es el factor determinante. Así, un paciente en Edema Aguo de Pulmón no suele tolerar el decúbito supino y en un enfermo crítico, intubado y conectado a un ventilador artificial no suele ser posible la exploración de zonas dorsales.

Hallazgos ecográficos

Casi todos los ultrasonidos generados por un ecógrafo se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia acústica pleura-pulmón. Sin embargo, algunos septos interlobulillares de localización periférica (subpleural) llegan a recibir las ondas de ultrasonidos y producen un artefacto de reverberación secundario a la reflexión de las ondas sonoras en ellos. Son las líneas B: líneas verticales hiperecogénicas que se originan en la línea pleural y que se extienden en profundidad hasta el campo de visión de alcance del transductor en forma de “haz de laser” o “en cola de cometa”. Estas líneas B se mueven sincrónicamente con la respiración, es decir con el deslizamiento pulmonar o “lung sliding” y constituyen el marcador ecográfico del síndrome pulmonar intersticial.

Enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)

Constituyen un grupo heterogéneo de más de 100 enfermedades de curso agudo o crónico que presentan afectación pulmonar intersticial con hallazgos radiológicos similares: colagenopatías, Sarcoidosis, Neumonias Intersticiales, Linfangioleiomatosis, Histiocitosis, etc. Aunque la TC de tórax constituye uno de los pilares del diagnóstico y la base de su clasificación, la ecografía torácica puede ser útil como método de detección inicial (actualmente el método inicial de detección inicial es la radiografía convencional de tórax).

Aumento del agua extravascular en el pulmón

En ambas entidades existe un aumento de agua extravascular con el consiguiente engrosamiento de los septos interlobulillares y por tanto presencia de artefactos líneas B. Aunque la fisiopatología de ambas entidades es distinta (aumento de presiones intravasculares versus aumento de permeabilidad alveolocapilar) ambas condicionan un edema pulmonar con acúmulo de líquido inicialmente interlobulillar. Así, las dos poseen características radiológicas similares por lo que su diagnóstico diferencial con las pruebas de imagen es difícil debiendo basarse éste sobre todo en la historia clínica o en pruebas de monitorización invasiva. Sin embargo, dado que la fisiopatología de ambas entidades es distinta es posible encontrar algunas diferencias en el estudio ecográfico.

Infarto pulmonar

La exploración ecográfica ante la sospecha de una embolia de pulmón debe constar de un ecocardiograma, una ecografía vascular de miembros inferiores y una ecografía torácica en busca de imágenes sugerentes de infarto pulmonar. Cuando existe una oclusión vascular pulmonar (por una embolia de pulmón) se desarrolla una consolidación pulmonar (necrosis pulmonar con infarto) que puede ser detectada por una ecografía torácica. Estas se localizan fundamentalmente en las zonas póstero-basales de los pulmones por lo que la mayoría son accesibles a la ecografía torácica.

Para realizar la exploración se usa una sonda convexa (3,5-6 MHz) para insonar los espacios intercostales siguiendo unas líneas longitudinales (paravertebral, medio-escapular, axilar posterior, medio axilar, axilar anterior y medioclavicular). Una vez detectada una imagen sugerente es de utilidad pasar a una sonda lineal para definirla mejor. En caso de que el paciente presente dolor pleurítico se debe centrar la exploración en esa zona.

Esquema diagnóstico

En general los trabajos publicados para el diagnóstico de TEP siguen el siguiente esquema diagnóstico:

• • Muy sugestivo de TEP: 2 ó más lesiones redondeadas o triangulares con base pleural con o sin derrame pleural asociado.
• Sugestivo de TEP: una única lesión redondeada o triangular de base pleural con pequeño derrame asociado.
• Considerar TEP: en lesiones subpleurales menores de 5 mms.

Las posibilidades de la ecografía

La ecografía es, sin duda, una de las especialidades médicas más avanzadas de TECH Universidad Tecnológica. Esto aparece como una gran oportunidad para los profesionales de esta rama, debido a que les permite mantenerse actualizados y capacitados para dar una respuesta certera y efectiva a los pacientes.

Ya sea que elijan diferentes perspectivas, como lo demuestran el Máster en Ecografía Clínica para Atención Primaria o el Máster en Imagen Clínica para Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, estos programas acrecientan la necesidad de una especialización debido a que se pone en evidencia los posibles criterios de actuación y posibilita una praxis más segura y eficiente.

Conscientes de esto, los docentes de TECH también han diseñado este Máster en Ecografía Clínica para Emergencias y Cuidados Críticos. Tiene como objetivo formar a los médicos para que actualicen sus conocimientos en materia de intervenciones con imagen, convirtiéndose así en expertos mucho más reputados y demandados por las instituciones sanitarias.