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Conocer la anatomía quirúrgica de la columna cervical es básico para el médico especializado en cirugías relacionadas a esta área del cuerpo humano. Así mismo, las técnicas de abordaje quirúrgico más utilizadas y la prevención a las complicaciones más frecuentes de la cervical son parte del trabajo principal de estos profesionales en el área de la salud.
Abordaje anterior de Smith-Robinson
Permite acceder a la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde el platillo inferior de C2 al de C7 aproximadamente.
Recuerdo anatómico de la vía anterior
Conocer los planos musculares de la región cervical anterior y las fascias que los separan es esencial para comprender la anatomía de este abordaje. Será posible descubrir las estructuras más importantes de profundo a superficial.
Las vértebras cervicales están cubiertas en su cara anterior por los músculos largos del cuello (izquierdo y derecho), que se unen en la línea media. Entre ellos dejan una pequeña separación que, habitualmente, es palpable. Están envueltos por la lámina prevertebral de la fascia cervical (también llamada fascia prevertebral). Por los orificios transversos de las vértebras de C6 a C1 discurre la arteria vertebral. El tronco simpático cervical y sus ganglios están en la cara anterior de los músculos largos del cuello, a la altura de las transversas cervicales. Sobre los largos del cuello existe un tejido conectivo laxo e inmediatamente anterior a los mismos yace el tubo digestivo: la faringe y el esófago. A los lados y un poco hacia anterior está el paquete vasculonervioso cervical. Este está formado por la vaina carotídea, la arteria carótida primitiva, la vena yugular interna, y el nervio vago.
Sobre el esófago se encuentran la laringe y la tráquea, ésta rodeada por la glándula tiroides. Entre el esófago y la vía respiratoria está el nervio laríngeo recurrente. Sobre la tráquea y la laringe están los músculos infrahioideos (esternotiroideo, tirohioideo, esternocleidohioideo y omohioideo), rodeados de la lámina pretraqueal de la fascia cervical (también llamada fascia pretraqueal), que se continúa con la vaina carotídea. El esternocleidomastoideo está justo encima de estos músculos y rodeado de la lámina superficial de la fascia cervical (también llamada fascia cervical profunda). Sobre esta fascia está el músculo platisma, cuyas fibras se disponen oblicuas de arriba a abajo y de dentro a fuera. Sobre él, el tejido subcutáneo por donde discurre la vena yugular externa, y la piel.
Descripción de la vía anterior
- Vía anterior convencional: puede ser derecha o izquierda, en función de la patología que se vaya a abordar y de las preferencias personales. Se debe a que no hay diferencias en cuanto al número de complicaciones. Muchos cirujanos diestros prefieren el abordaje derecho.
- Aproximaciones proximal y distal: las ampliaciones del abordaje anterior cervical exceden el propósito de este texto. La ampliación proximal se llama abordaje retrofaríngeo anterior. Permite acceder a la columna cervical desde el clivus a C3 en pacientes de cuello corto donde la mandíbula impide el acceso mediante el abordaje anterior convencional. Es una alternativa al abordaje transoral clásico, pensada para evitar la cavidad oral, séptica. También para poder combinarlo con el abordaje anterior convencional en cirugías de muchos niveles.
- Abordajes anteriores especiales: tras una intubación, preferentemente nasal, se coloca el tubo traqueal hacia un lado. Otra opción es la traqueotomía transitoria, que permite un campo más despejado. La posición similar, con columna cervical en algo más de hiperextensión sobre un apoyo posterior lordosante, se coloca un separador abierto de boca especial al que se acopla una valva larga para separar la lengua hacia distal.
Prevención de complicaciones
Las complicaciones más frecuentes fueron las siguientes:
- Perioperatorias: disfagia, empeoramiento clínico, parálisis del nervio laríngeo recurrente, durotomía incidental, edema de partes blandas, perforación esofágica e infección superficial de herida. Tardías: nivel adyacente, fístula traqueoesofágica y fracaso del implante.
- Disfagia: es una de las complicaciones más frecuentes, muchas veces transitoria y no reportada. Llega a presentarse, si se pregunta específicamente, hasta en un 30% de los pacientes en algún grado.
- Hematoma postoperatorio: puede llegar a provocar disnea con estridor que comprometa la vía aérea y requerir drenaje de extrema urgencia.
- Hematoma epidural: además de la hemostasia y el uso de anticoagulantes, cabe insistir en la vigilancia neurológica estricta en el postoperatorio inmediato, especialmente en los pacientes con factores de riesgo.
- Rotura dural: es una complicación rara, pero que puede llevar a una fístula de LCR al exterior o a una meningitis.
- Perforación esofágica: es especialmente frecuente en pacientes reintervenidos o radiados. Complicación asociada a tasas de mortalidad de hasta el 16%, por mediastinitis.
- Parálisis del nervio recurrente: provoca disfonía cuando es unilateral e insuficiencia respiratoria cuando es bilateral.
- Lesión de la arteria vertebral: para evitar lesionar la arteria vertebral se debe desinsertar el músculo largo del cuello solo hasta ver la unciforme. Tener en cuenta que entre las transversas la arteria discurre sin protección ósea.
- Síndrome de Horner: consiste en miosis, ptosis, anhidrosis facial y falso enoftalmos. Se debe a la lesión del tronco simpático que se sitúa en la cara anterior del músculo largo del cuello.
Abordaje posterior
Recuerdo anatómico
La biomecánica de la unión cráneo-cervical, de occipital a C2, es diferente de la de la columna subaxial, de C3 a C7. Prueba de ello son las diferencias anatómicas que se encuentra entre las dos regiones.
Entre el borde del foramen magno y el borde superior del arco posterior de C1 se extiende la membrana occipitoatloidea posterior. Tiene un orificio que permite el paso de la arteria vertebral y el nervio suboccipital. Entre el borde inferior de C1 y el borde superior de C2 se extiende el ligamento atlantoaxial posterior. Estos dos espacios son más anchos que los espacios laminares. Hay a partir de C2, por lo que durante la disección se debe tener especial cuidado. El arco posterior de C1 es estrecho y no tiene apófisis espinosa, sino un tubérculo posterior donde se inserta el músculo recto posterior menor. Está rodeado por el bucle de la arteria vertebral que, tras salir de su orificio transverso, se curva hacia el agujero magno, por donde penetra en el cráneo. Esta zona está rodeada de un plexo venoso.
El ligamento nucal es una estructura gruesa y fuerte que se inserta en el cráneo a nivel de la ínion. Desciende por la línea media insertándose en todas las vértebras. Se funsiona con el ligamento supraespinoso al llegar a la región torácica. Puede palparse tenso cuando la cabeza se coloca en flexión.
Descripción de la vía posterior
- Posición del paciente: se coloca en decúbito prono sobre almohadas o tacos. Es necesario sujetar la cabeza con algún tipo de soporte. Para lesiones estables de la columna subaxial se puede utilizar una máscara almohadillada como la que se emplea en la cirugía de artrodesis lumbar.
- Puntos de referencia: son palpables la protuberancia occipital externa, el ligamento nucal y las apófisis espinosas. C2 es difícil de palpar, pero posible. Es el primer resalte caudalmente al ínion o protuberancia occipital.
- Abordaje de la columna subaxial: se realiza una incisión longitudinal en línea media centrada en los niveles que se tienen que abordar. Bajo la piel y unido a esta se encuentra el ligamento nucal, que se inserta en las apófisis espinosas. Constituye un plano poco vascularizado por el que se puede profundizar la incisión con escaso sangrado.
- Abordaje de la unión craneocervical: la incisión es longitudinal en línea media. Comienza en la protuberancia occipital y se extiende caudalmente unos 6 cm o lago más. Continúa a través de la fascia y el ligamento nucal hasta llegar a la apófisis espinosa de C2, muy voluminosa.
Prevención de complicaciones
- Hemorragia: la columna cervical posterior está muy vascularizada por sus voluminosas masas musculares y el plexo venoso profundo en C1-C2.
- Lesión de la arteria vertebral y del nervio raquídeo: conviene recordar que no se debe disecar más allá del borde externo de la masa lateral, que se puede palpar con un disector de Penfield romo.
- Lesión del tercer nervio occipital y del nervio occipital mayor: discurren paralelos a la línea media en la columna cervical proximal. Se lesionan si en la disección son desviados lateralmente. Se debe seguir siempre por la línea media, que es un tracto fibroso y menos vascularizado.
- Lesión dural: en la unión craneocervical no hay ligamento amarillo propiamente dicho. Entre el cráneo y C1 se encuentra la membrana occipitoatloidea y entre C1 y C2, la membrana atlantoaxial.
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