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El análisis cefalométrico en 3D es uno de los avances radiológicos más recientes en el diagnóstico en Ortodoncia. La cefalometría permite realizar un estudio más completo de la posición de los maxilares con respecto a la base del cráneo, entre sí y con los dientes que albergan. Además, la técnica Cone Beam Computed Tomography (CBCT) ayuda a obtener imágenes tridimensionales del complejo craneofacial del paciente. En este artículo ofrecemos una introducción general al tema, que servirá al profesional a la hora de solicitar pruebas radiológicas para un completo diagnóstico del paciente ortodóncico.
Análisis cefalométrico en 3D
Con la aparición de la radiología, se incorporó una nueva posibilidad de medición directa del esqueleto humano en seres humanos vivos, y por tanto la posibilidad de evaluar cambios en el desarrollo del hueso. La cefalometría es la medición de la cabeza humana a través de la imagen, tradicionalmente obtenida a través de la radiografía. Introducida por Horath (Alemania) y Todd & Broadbent (EEUU) en 1934, la cefalometría permite:
- Evaluar las proporciones dentofaciales y la base anatómica de una maloclusión.
- Investigar los patrones de crecimiento en el complejo craneofacial.
- Observar patología subyacente.
- Evaluar los cambios producidos por el tratamiento ortopédico, ortodóncico y/o quirúrgico.
A pesar de todas estas ventajas, el análisis cefalométrico presenta una serie de limitaciones:
- Se trata de una representación bidimensional de una estructura tridimensional.
- Las estructuras localizadas en diferentes planos del espacio se proyectan de manera diferente en la película.
- A pesar de la estandarización de la técnica, siempre existe una magnificación controlada del 8 al 10 % de la técnica, con el problema de que no siempre es igual.
Radiografías laterales de cráneo
Para limitar las diferencias en magnificación entre las imágenes obtenidas, existe una estandarización de la técnica a la hora de obtener radiografías laterales de cráneo. Por un lado, el cefalostato permite orientar la cabeza del paciente siempre de la misma manera, de forma que el plano mediosagital esté centrado y paralelo a la película.
Para poder realizar las mediciones, es importante familiarizarse con la anatomía radiográfica. Según su estructura, se encuentran puntos craneométricos de los tejidos blandos o en los tejidos duros. Según su origen, los puntos pueden ser de origen antropométrico o anatómico, fácilmente visibles en el cráneo disecado. También existen puntos de origen cefalométrico, correspondientes a estructuras profundas craneofaciales sólo visibles radiológicamente. Por último, los puntos descriptivos, se localizan por selección visual o geométrica, ya que se construyen a partir del trazado de diferentes estructuras o planos.
A la hora de realizar el análisis, se pueden ejecutar:
- Mediciones lineales: medidas en milímetros y variables con la edad.
- Mediciones angulares: mucho más fidedignas, ya que no varían tanto con la edad y el crecimiento.
Diagnóstico 3D
El diagnóstico básico en ortodoncia se apoya en radiografías como la ortopantomografía y la telerradiografía lateral de cráneo. Sin embargo, en algunos pacientes puede no ser suficiente con estas dos técnicas y es necesario solicitar pruebas complementarias. Entre los objetivos generales de las imágenes craneofaciales encontramos:
- Identificar la anatomía normal y fuera de lo normal.
- Determinar la longitud radicular y el alineamiento radicular.
- Establecer las condiciones del hueso alveolar y cortical con las que se relacionan los dientes. En otras palabras, si el soporte óseo es correcto o existen dehiscencias o fenestraciones.
- Determinar la relación entre el maxilar superior e inferior.
- Determinar el estado de la articulación temporomandibular.
- Determinar el patrón de crecimiento (presente, pasado y esperado) craneofacial, tanto en su magnitud como en su dirección.
- Determinar los efectos del tratamiento ortopédico, ortodóncico y/o quirúrgico.
- Determinar los efectos del tratamiento en la anatomía craneofacial.
- Identificar y localizar alteraciones de número y posición dental.
La Tomografía Computadorizada de Haz Cónico, más conocida por sus siglas en inglés, CBCT (Cone Beam Computerized Tomography), ofrece muchos de estos objetivos, por lo que ha abierto un nuevo campo de posibilidades en el mundo de la Odontología, al permitir un completo análisis cefalométrico en 3D.
Fundamentos del sistema CBCT
El sistema CBCT fue denominado de esta manera inicialmente, aunque el término no resulta del todo correcto, ya que la técnica no sigue el principio de la tomosíntesis, es decir, no se realizan cortes radiográficos a partir de los cuales se construye el volumen final.
La tomografía computadorizada ofrece una alta calidad en sus imágenes. Sin embargo, debido a su elevado coste, radiación y dimensiones necesarias, su aplicación a la práctica diaria odontológica se ve dificultada. Por otro lado, el sistema de haz cónico o CBCT desarrollado en los años 70, no tuvo mucho éxito en la comunidad médica, ya que a pesar de todas las ventajas que ofrecía, no era capaz de presentar claramente diferencias entre tejidos de contraste similar. Por ello, su uso se ha visto limitado a ciertos campos como la angiografía o la micro-tomografía para aplicaciones biomédicas e industriales. La cavidad oral, a diferencia del resto del cuerpo, combina las estructuras con mayor y menor densidad radiográfica, como son el esmalte y el aire respectivamente.
El factor principal que ha hecho posible la aplicación del CBCT al campo odontológico ha sido la consecución de matrices detectoras compactas 2D de alta calidad. Este detector ha de ser capaz de registrar los fotones de rayos X, leer la señal, enviarla al ordenador y estar preparado para la siguiente adquisición de imagen cientos de veces durante el escaneado del paciente. Un giro alrededor del paciente se completa en menos de un minuto, en algunos casos durante unos segundos, por lo que se necesitan tiempos de obtención de imágenes con una frecuencia de reproducción de milisegundos.
CBCT vs Tomografía computarizada
En la tomografía computadorizada, la fuente de rayos X es un generador de ánodo giratorio de alta energía que emite un haz de rayos X con forma de abanico. En el caso del CBCT, el generador es un tubo de ánodo fijo de baja energía, similar al que se encuentra en los aparatos panorámicos dentales. Para ambos casos, la fuente de rayos X y el detector giran simultáneamente alrededor del paciente para la adquisición de múltiples proyecciones que forman los cortes básicos de la imagen.
En la tomografía computadorizada la información se recoge en una serie de cortes de planos axiales, donde la información es lineal o unidimensional. Para poder abarcar toda la estructura de interés es necesario que varios sensores dispuestos verticalmente recojan la información, o bien, que tanto el generador como el sensor se desplacen de manera continua en espiral sobre el plano axial. La reconstrucción del volumen se realiza a partir de la integración de estos cortes axiales, y presentará, no obstante, deficiencias entre plano y plano debido a la existencia de espacios vacíos entre los cortes axiales.
El sistema del CBCT resulta algo diferente. En esta técnica se emplea un barrido rotatorio del paciente, similar al de una radiografía panorámica. El haz de rayos X tiene forma de cono y es lo suficientemente amplio para abarcar toda la zona de interés, por lo que en un único giro alrededor del paciente obtiene toda la información necesaria. Esto permite reducir el tiempo necesario para la adquisición de la información, y, consecuentemente, reduce las posibilidades de movimiento del paciente durante el escaneado.
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