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La inclusión de tercer molar en el diagnóstico especializado de cirugía oral, así como la inclusión de superiores, son casos que requieren cuidados especiales. Son dientes que con frecuencia permanecen incluidos en los huesos maxilares, con una prevalencia de retención cercana al 24, 1 %. Es debido a una serie de factores embriológicos, anatómicos y mecánicos que tienen influencia a la hora de predisponer su inclusión. El hallazgo de la inclusión de los terceros molares puede producirse de forma casual al realizar un examen radiográfico o también a causa de la aparición de alguna de las numerosas manifestaciones clínicas y complicaciones que pueden originar.
Etiopatogenia
Algunas características propias de cada individuo pueden tener influencia en la erupción del cordal o no. La inclusión de tercer molar será mucho más probable en patrones de crecimiento mandibular de predominio vertical en pacientes con una rama mandibular larga y un cuerpo corto.
Otro factor que favorece la inclusión de los terceros molares es la presencia del segundo molar, que actúa a modo de obstáculo que impide el enderezamiento del cordal en su trayecto eruptivo hacia la cavidad oral. Los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar, dado que tanto la formación de la corona como el de las raíces del tercer molar terminan a una edad bastante tardía (aproximadamente a los 16 años la corona y a los 25 años las raíces). Este hecho es determinante ya que en el momento en que los cordales deben erupcionar, la presencia del resto de dientes hace que el espacio disponible en el hueso alveolar sea casi inexistente.
Además, la formación del tercer molar inferior se produce en el ángulo mandibular, en una región que presenta unas relaciones anatómicas especiales que condicionan la existencia de un espacio muy limitado o bien suponen un obstáculo en el trayecto eruptivo.
Por último, se ha sugerido que la evolución está produciendo una reducción en el tamaño de los maxilares, lo que unido a una dieta más blanda que no estimula el crecimiento de los maxilares, está incrementando la posibilidad de que aparezca la inclusión de terceros molares. Los terceros molares inferiores presentan también relación anatómica con diferentes inserciones musculares. Estas inserciones musculares juegan un papel determinante en la propagación de las infecciones producidas por los terceros molares inferiores.
Manifestaciones clínicas
La existencia de espacios anatómicos muy vascularizados e inervados en relación de proximidad con los terceros molares contribuye a la aparición de una serie de accidentes durante su erupción. A través de las inserciones musculares con las que tienen relación los cordales inferiores, así como a través del tejido celular que los rodea, puede producirse la difusión y propagación de infecciones hacia distintas regiones.
Pericoronaritis
El tercer molar incluido se ha relacionado con diversas manifestaciones clínicas. De todas ellas la más frecuente es la pericoronaritis, que se define como la infección del saco pericoronario que rodea al diente incluido. La pericoronaritis es una complicación de tipo local a partir de la cual derivan el resto de complicaciones infecciosas que puedan aparecer, siendo la complicación infecciosa que con mayor frecuencia se produce.
A partir de una pericoronaritis no resuelta pueden producirse accidentes infecciosos por diseminación a otras regiones a través de los espacios que rodean al cordal, dando lugar a la aparición de abscesos cervicofaciales o celulitis. En casos más excepcionales también se puede propagar la infección producida en origen por vía hemática o linfática, dando origen a complicaciones sistémicas graves.
La pericoronaritis puede producirse por comunicación directa con la cavidad oral cuando el tercer molar se encuentra erupcionado en boca, o mediante comunicación indirecta a través del alveolo del segundo molar, cuando el tercer molar se encuentra totalmente incluido. Entre las bacterias causales se encuentran estreptococos, estafilococos y espiroquetas.
En su primer estadio, se presenta como una pericoronaritis aguda congestiva o serosa, que cursa con dolor espontáneo en la región retromolar, se acentúa con la masticación y puede irradiar a faringe y rama ascendente. La mucosa retromolar muestra un aspecto edematoso, eritematoso y brillante, sangrando a la presión y produciendo dolor. Este cuadro clínico se acompaña de adenopatía simple sub-ángulo mandibular.
Evolución de la enfermedad
La evolución puede ser variable, alternándose periodos de reagudización de los síntomas con periodos de ausencia de dolor hasta el momento en que se produce la erupción completa del cordal. También puede producirse la evolución de la patología aguda hacia una pericoronaritis supurada en aquellos casos en que no se lleva a cabo la exodoncia del cordal incluido ni se produce la erupción del mismo. En estos cuadros existe un dolor intenso irradiado a faringe, oído y rama ascendente, que se acentúa con la masticación. La mucosa retromolar se encuentra muy inflamada, con gran eritema y edema. La presión de la mucosa pericoronaria es muy dolorosa y produce la salida de un exudado purulento, pudiendo existir trismo y disfagia intensos. Este cuadro también se acompaña de adenopatía sub-ángulo mandibular dolorosa al tacto.
En este estadio, la curación espontánea es muy poco frecuente. A menudo se suceden brotes de agudización y exacerbación de los síntomas con periodos en los que el cordal produce poca sintomatología. La infección puede progresar hacia los tejidos que rodean al tercer molar y producir un absceso submucoso. Si el absceso no es tratado adecuadamente pueden ocurrir complicaciones de tipo ganglionar o por diseminación de la infección al tejido óseo, o bien evolucionar hacia formas crónicas.
En las formas crónicas (pericoronaritis crónica) de la infección, los síntomas dolorosos se encuentran bastante atenuados, alternándose esta situación con episodios de agudización de aparición intermitente, caracterizados por dolor en la región retromolar y trismo. Mientras no se produzca la erupción completa del cordal incluido y la corona no esté totalmente liberada de su capuchón mucoso, es muy probable que los episodios de pericoronaritis se repitan.
Infección del saco pericoronario
La infección del saco pericoronario es más rara en los cordales incluidos en el maxilar superior, y cuando se produce, los síntomas que aparecen son de menor gravedad. Esto es debido a que en los terceros molares superiores es más fácil que se produzca un drenaje espontáneo de la infección.
Ante la aparición de una pericoronaritis, es necesario instaurar un tratamiento adecuado de forma inmediata. Para ello debe valorarse siempre en primer lugar el pronóstico del tercer molar incluido, teniendo en cuenta las posibilidades de que este llegue a erupcionar de forma completa en la arcada. En caso de que no sea factible la erupción del cordal, se deberá proceder a la exodoncia del mismo realizando un tratamiento farmacológico previo a la exodoncia, a base de antibióticos, antiinflamatorios y enjuagues con clorhexidina.
Tras la pericoronaritis, la caries y los defectos periodontales en los segundos molares suponen la siguiente manifestación clínica más frecuente en la caries y puede presentarse en el propio tercer molar o en la cara distal del segundo molar, un riesgo mayor en terceros molares que han roto la barrera mucosa.
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