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La estenosis de canal o canal estrecho lumbar es una patología de la columna vertebral descrita desde hace mucho tiempo. A principios del siglo pasado se describió la existencia de la artrosis lumbar asociada al desarrollo de una estrechez del canal, junto a un déficit clínico en las extremidades inferiores. Dichos síntomas mejoraban con la cirugía de descompresión del canal. Tiempo después, en los años 50, se popularizó el término «estenosis de canal», como descripción morfológica del estrechamiento de un espacio destinado a contener estructuras nerviosas. El estrechamiento puede darse a un nivel o a varios, tener predominancia por una lateralidad u otra, o afectar más a una estructura del canal que a otra (forámenes, recesos o espacio central).
Clínica de la estenosis
Es importante destacar que la estenosis de canal, como pura descripción morfológica, no siempre produce problemas neurológicos en las extremidades inferiores. De hecho, se sabe que, a partir de la sexta década de la vida, la estenosis es muy frecuente y puede ser un hallazgo casual cuando se realizan pruebas de imagen por otros motivos. Por ello, para considerar una estenosis de canal como patológica debe acompañarse de un tratamiento concordante de compresión de los nervios.
Fisiopatogenia de la estenosis
La estenosis de canal lumbar se da con más frecuencia en el nivel L4-L5, como consecuencia de un proceso que se inicia en la degeneración discal. Dicha degeneración discal precipita cambios biomecánicos en los que pueden aparecen inestabilidades segmentarias que son compensadas por unos fenómenos de hipertrofia facetaria, generación de osteofitos e hipertrofia del ligamento amarillo. La pérdida de altura del disco y su protrusión o abombamiento hacia el canal se combinan con los anteriores fenómenos, conduciendo a una pérdida del espacio nativo del canal.
Clasificación de la estenosis
Ha habido esfuerzos por clasificar la estenosis de canal lumbar. Una de las clasificaciones morfológicas más conocidas es la descrita por Arnoldi. Su clasificación divide las estenosis en congénitas o adquiridas (de origen degenerativo). Las estenosis congénitas son aquellas en las que existe un canal óseo estrecho desde el nacimiento, pudiendo ser idiopática o estar relacionada con una displasia ósea (la acondroplasia suele ser la más frecuente).
Algunos autores han sugerido que el límite para considerar un canal estrecho congénito es que tenga un diámetro óseo antero-posterior menor de 10 mm, aunque la medida absoluta del diámetro del canal no incluya morfologías que predisponen a la estenosis congénita, como aquellos canales que tienen forma de trébol. Atendiendo a la morfología del canal en RM la estenosis congénita podría categorizarse según tres patrones: por un diámetro antero-posterior disminuido y pedículos cortos, por un aplanamiento de la lámina, y por la combinación de ambos.
La estenosis puede ser descrita dependiendo del lugar de la compresión de los elementos neurales, pudiendo ser central o lateral. La estenosis lateral, a su vez, se clasifica en estenosis de recesos o foraminal. Por otro lado, la estenosis central suele estar condicionada por la hipertrofia del ligamento amarillo y abombamiento del disco. La estenosis de los recesos laterales suele estar producida por la hipertrofia de las facetas.
La estenosis foraminal puede producirse por osteofitos de las facetas, por la pérdida de altura del disco, por la protusión del disco en el foramen o por la combinación de los anteriores. Tanto la estenosis de central como la lateral pueden estar agravadas por la presencia de una escoliosis que comprometa los diámetros de paso de las estructuras neurales o la aparición de una hernia discal.
Compresión neural y estenosis
El mecanismo por el que la compresión de las estructuras neurales se convierte en un problema neurológico está relacionado con la anatomía de las estructuras comprimidas y la respuesta biológica a la compresión o daño. Las raíces nerviosas tienen una estructura singular que difiere del nervio periférico. Se encuentran bañadas por líquido cefalorraquídeo, en el espacio subaracnoideo, y carecen de drenaje linfático. El aporte sanguíneo arterial es dependiente de un sistema de flujo bidireccional, ascendente hacia la médula y descendente desde esta.
El sistema venoso del raquis está compuesto por un plexo externo y uno interno, dentro del canal, que se anastomosan en distintos niveles y reciben venas tributarias de las vértebras, ligamentos y estructuras neurales. Este sistema venoso está relativamente desprovisto de válvulas, motivo por lo cual es sensible a los cambios de presión o volumen, especialmente, el plexo venoso intracanal.
Cuando existe una compresión mecánica se altera el sistema de circulación sanguínea de la raíz, pudiendo existir congestión del sistema venoso y edema intraradicular. La compresión mecánica del sistema venoso y la alteración del drenaje venoso del espacio epidural parecen ser claves en la generación de sintomatología neurológica, puede activar un proceso inflamatorio en que intervienen macrófagos, llevándolo a producir mediadores que agraven el estado de la raíz.
La compresión de las estructuras neurales puede agravarse debido a la presencia de un componente de inestabilidad segmentaria. La inestabilidad se define como «la existencia de una movilidad o desplazamientos no fisiológicos ante fuerzas o tensiones fisiológicas, como las producidas durante la bipedestación, que agrava y empeora una compresión preexistente». La estenosis que presenta un componente de inestabilidad se categoriza como estenosis dinámica.
Espondilolistesis degenerativa
La espondilolistesis degenerativa es una condición que se asocia a la estenosis del canal lumbar, está clasificada dentro de los subtipos adquiridos y de origen degenerativo (también llamado de Arnoldi).
Consiste en la existencia de un deslizamiento o listesis de una vértebra sobre la vértebra caudal debido a la consecución de los fenómenos degenerativos previamente citados del disco intervertebral. Como consecuencia las articulaciones facetarias se hipertrofian, y esta hipertrofia genera un empuje hacia delante de la vértebra craneal del segmento móvil. Desde el punto de vista biomecánico el deslizamiento puede ser cifosante.
Listesis degenerativa
La listesis degenerativa suele ser una listesis de bajo grado (1 o 2 de Meyerding), y puede ser estable (no modificable según la posición) o inestable (empeora con la bipedestación y la flexión, y se corrige o mejora en decúbito supino). Puede estar asociada a una estenosis de canal franca o generar clínica radicular sin demasiada estenosis, considerándose esta una estenosis dinámica.
Entre los factores que se han asociado al desarrollo de la listesis degenerativa están la inclinación del platillo de L4 y la orientación facetaria. Si la inclinación del platillo de L4 es mayor de 10º y la orientación de las facetas es demasiado sagital (con ángulos interfacetarios de más de 60º) la posibilidad de desarrollar una listesis degenerativa es alta cuando se inicien los cambios hipertróficos de las facetas. La estenosis también puede incluirse en el contexto de una escoliosis, en la que la compresión puede estar condicionada por la morfología del canal y estar más presente en la concavidad de la curva o relacionada con una listesis lateral.
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