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En el proceso de microcirugía apical, a veces es necesario generar cavidades de acceso en molares para lograr acceder al sistema de conductos radiculares. Para ello es necesario conocer el proceso de apertura, de localización y la morfología de tales conductos. En toda microcirugía de este tipo debe seguirse una serie de pasos que nombramos a continuación. En este artículo nos detendremos en el segundo punto.
- Limpieza de la zona careada.
- Apertura de la cámara pulpar.
- Colocación del dique de goma.
- Remoción de la pulpa cameral.
- Localización de los conductos.
- Permeabilización de los conductos.
- Extracción y limpieza de la pulpa radicular.
Limpieza de la zona careada
Si el diente tiene una gran caries con abundancia de dentina careada, se recomienda el empleo de una fresa de acero redonda gruesa con refrigeración acuosa (Ref. Komet 204 H1 gruesas como la del 020 al 023) montada en micromotor (contra-ángulo dental con la raya identificativa azul o de baja velocidad) que permite la eliminación de todo ese material dentinario reblandecido con gran facilidad, gracias a que la separación de las aletas cortantes impide que se embote la fresa.
Está claro que en la mayoría de los casos sería necesario en primer lugar abrir la cavidad eliminando el esmalte con fresa de diamante montada en turbina y con refrigeración acuosa, pero posteriormente la gran cantidad de dentina reblandecida que tiene la caries dificulta que sea quitada con una fresa de diamante. Allí se hace necesario el uso de las fresas de acero. La utilización de estas fresas permite igualmente determinar la profundidad de la caries antes de iniciar la apertura coronaria, por si no fuera necesario realizar el tratamiento de endodoncia. Cuando la caries es muy grande se puede llegar ya a la pulpa con esta fresa, no siendo necesario utilizar pues la de carburo de tungsteno montada en turbina.
Si la caries no es muy grande, se procede a la apertura del esmalte con una fresa de diamante redonda montada en turbina y también con refrigeración acuosa (Ref. Komet 016-802) y esta se cambia cuando se llega a dentina por una fresa también redonda, pero de carburo de tungsteno, con la que se sigue penetrando hasta llegar a la cámara pulpar (Ref. Komet 023 H1).
Acceso al sistema de conductos radiculares
Cuando hay que actuar sobre esmalte se emplea una fresa de diamante redonda con diamante en el primer milímetro del vástago metálico (Ref.-Komet 016-802). Generalmente se tienen en el fresero 2 grosores de fresas, una más fina para efectuar aperturas en incisivos e incluso premolares (Ref. Komet 014-802) y otra más gruesa para las aperturas en los molares (Ref.-Komet 016-802 o más gruesa). Las fresas se montan en turbina con refrigeración acuosa.
La apertura se hace sobre el esmalte coronario en la ubicación ideal que se ha expuesto antes, de tal manera que se va perfilando la cavidad y se va profundizando en el esmalte hasta llegar a la dentina. Sería como hacer una cavidad para operatoria dental, marcando su posición ideal. La apertura se hace igualmente en la ubicación ideal (el cuadrante mesio-bucal) exista o no estructura dental en la zona a efectuar la apertura.
Es decir, si la caries del molar que obliga a efectuar la endodoncia se ubica en distal del molar, la apertura no se realiza ampliando la caries de distal hacia mesial. Y esto es muy importante, aunque se ignora la caries en posición distal (previamente por supuesto se elimina toda la dentina reblandecida de la zona de la caries) y se traza una cavidad virtual en la ubicación ideal esté o no presente el esmalte y la dentina.
Si molesta o dificulta el aislamiento de la posible cavidad distal del molar a tratar, se puede, una vez limpiada, obturarla con un material provisional Generalmente se usa el IRM (Dentsply DeTrey GmbH, Germany) que se hace duro en un lapso de tiempo prudencial. Luego decidir donde se hace la apertura en ese diente con la corona medianamente restaurada y proceder a hacerla utilizando la fresa de diamante.
En la dentina
Cuando se ha profundizado hasta la dentina se cambia la fresa y se pasa a fresa de carburo de tungsteno redonda igualmente, montada en turbina y con refrigeración acuosa. Con esta se profundiza hasta llegar a la cámara pulpar.
Se tienen, igualmente dos tamaños de fresas, una fina para los dientes (Ref. Komet 018-H1-314) y otra más gruesa, para los molares (Ref. Komet 023-H1-314) e igualmente se usa en ocasiones una fresa con el vástago un poco más largo de lo normal (Ref. Komet 018-H1-315 y Ref. Komet 023-H1-315) o bien consigue cortando con un disco de carborundum la distancia que se considere oportuna del vástago de una fresa extralarga (Ref. Komet 018-H1-316 y Ref. Komet 023-H1-316).
Nunca se utiliza la fresa extra larga con turbina, puesto que la vibración que genera la mayor longitud del vástago puede romper la corona del diente. Se podrían utilizar, en los casos de calcificaciones de la cámara pulpar, pero con menor velocidad de rotación, es decir, montadas en la pieza de mano multiplicadora (la marcada con raya roja).
Existen y se han diseñado muchas otras específicas para efectuar las aperturas coronarias como las de diamante extra grueso con vástago diamantado (Ref.- 164/165/166-FG, endo access bur de Maillefer). Se pueden emplear sin ningún problema, siempre que sea capaz de conseguir la apertura adecuada.
El diamante se puede utilizar tanto para el esmalte como para la dentina, pero tiene que ser de grano muy grueso para que no se embote la fresa al cortar la dentina. Se pueden emplear igualmente solo las fresas de carburo de tungsteno para cortar esmalte y dentina, pero el tungsteno no desgasta el esmalte, lo rompe, y además pierde el filo con facilidad sobre el esmalte. Esto se soluciona, por supuesto, cambiándolas con frecuencia.
Cámara pulpar calcificada
Si existe una cámara pulpar calcificada, es más útil usar las viejas que han perdido ya parte del corte, ya que con ellas se siente mejor la progresión en la dentina y existe menos riesgo de tallar en exceso. Cuando no cortan ya, se desechan. Es fácil, si se tiene miedo de tocar o incluso perforar el suelo de la cámara pulpar, que se vaya haciendo lentamente la profundización en la cavidad de apertura hasta liberar los cuernos pulpares, lo que puede hacer pensar que se está visualizando la entrada de los conductos en el suelo de la cámara pulpar. Es necesario profundizar más la cavidad hasta llegar al verdadero suelo de la cámara pulpar.
Apertura de los molares
La apertura en los molares se hace en el cuadrante mesiobucal con tendencia siempre a agrandarla hacia mesial para facilitar el acceso de la lima a los conductos mesiales. Generalmente no hace falta pasar de la mitad distal de la corona de los molares inferiores pues al o a los conductos distales se puede acceder con facilidad desde mesial y no molesta la dentina en esa zona. En los molares superiores se respeta siempre que se puede la cúspide palatina.
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