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El tratamiento de la intoxicación, que suele darse dentro del Servicio de Urgencias, contempla a grandes rasgos tres puntos clave. El primero de ellos es el soporte vital, necesario para estabilizar al paciente recién ingresado. El segundo punto clave es el tratamiento de la intoxicación específico. Por último, encontramos el manejo complementario.
Soporte vital
El soporte vital es el primer paso en el manejo del paciente que acude al Servicio de Urgencias en estado de intoxicación aguda. Hay que tener en cuenta que el soporte vital del paciente intoxicado está repleto de matices que hay que conocer y que lo diferencian del soporte vital realizado en otros contextos clínicos. Los dos aspectos fundamentales del soporte vital son el estado respiratorio y el hemodinámico, y ambos pueden ser alterados por el efecto toxicológico. Dentro de cada tipo de soporte vital deben contemplarse distintos riesgos, entre los cuales mencionamos los siguientes.
Insuficiencia respiratoria
En la mayoría de las ocasiones, el soporte vital va dirigido a situaciones de insuficiencia respiratoria que todavía no hayan provocado en el paciente una parada respiratoria o cardiorrespiratoria, pero que amenacen con ello. Son varias las posibilidades para llegar a un cuadro de insuficiencia respiratoria dentro del contexto de la toxicología:
- Por hipoventilación.
- Por disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno en el ambiente.
- Por alteración de la difusión alveolocapilar.
- Por alteración del transporte de oxígeno o su utilización tisular.
- Por causas mixtas.
Varias son también las posibilidades terapéuticas en la insuficiencia respiratoria aguda, aunque siempre está presente la oxigenoterapia.
Parada respiratoria
La expresión máxima de la alteración de la función respiratoria es la parada respiratoria, a la que se puede llegar por diferentes mecanismos toxicológicos. En algunos casos, por efecto directo del tóxico y, en otras ocasiones, por efectos indirectos. La depresión respiratoria que pueden producir algunos medicamentos o abuso de drogas ha sido la causa del fallecimiento de muchas personas. Las sobredosis accidentales por heroína representan un buen ejemplo de esta toxicidad directa sobre el centro respiratorio con un desenlace fatal.
Existen otras muchas formas de llegar a la parada respiratoria, como puede ser a través de la fatiga de los músculos respiratorios o a través de la obstrucción de la vía aérea. En cualquier caso, la sustitución de la función respiratoria por medios mecánicos manuales y el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea representan las principales maneras de proceder en el contexto del soporte vital básico. Estos se complementan con el uso de medicamentos específicos o soporte ventilatorio mecánico en el soporte vital avanzado.
Parada cardiorrespiratoria
Si la parada respiratoria representa la expresión máxima de las alteraciones respiratorias, la parada cardiaca o cardiorrespiratoria representa, a su vez, la máxima expresión de la alteración hemodinámica.
Son también múltiples las causas de parada cardiorrespiratoria de origen tóxico que, en algunas ocasiones, se deben a un efecto directo del tóxico, mientras que en otras se produce de manera indirecta. De manera indirecta puede darse a través de una parada respiratoria previa que induce una hipoxemia severa, o bien conforme a otras múltiples posibilidades, como las relacionadas con alteraciones iónicas que terminan produciendo arritmias cardíacas malignas y subsecuente parada cardiorrespiratoria.
El soporte vital en estos casos viene representado por la realización de compresiones torácicas y la terapia eléctrica, además del apoyo terapéutico característico de las diferentes causas de parada cardiorrespiratoria. No obstante, en el contexto de la toxicología, no se puede olvidar el tratamiento específico asociado a la causa toxicológica desencadenante de la parada cardiorrespiratoria, que puede representar la resolución definitiva del trastorno hemodinámico.
Arritmias cardíacas
Además de las arritmias asociadas a la parada cardiorrespiratoria, existen diferentes arritmias taquicárdicas o bradicárdicas relacionadas con el consumo de tóxicos. Estas pueden producir alteración del estado hemodinámico y shock.
Tratamiento de la intoxicación específico
Una vez finalizado el soporte vital o incluso durante la misma realización de este soporte, se debe realizar un tratamiento específico a la intoxicación. Este tratamiento se basa en tres pilares fundamentales:
Tratar de disminuir la absorción del tóxico
Se van a utilizar diferentes técnicas en función del lugar de la absorción: lo más habitual es la descontaminación digestiva mediante la colocación de una sonda orogástrica, la realización de un lavado gástrico y la administración de carbón activado. No obstante, existen muchas más posibilidades para evitar o disminuir la absorción:
- Descontaminación digestiva:
- Eméticos.
- Lavado gástrico.
- Carbón activado.
- Catárticos.
- Lavado intestinal total.
- Descontaminación cutánea.
- Descontaminación ocular.
- Prevención de la absorción parenteral.
- Prevención de la absorción respiratoria.
- Endoscopia.
- Cirugía.
- Dilución.
Tratar de aumentar su eliminación
Otra forma lógica de tratamiento específico en toxicología, consiste en aumentar la eliminación del tóxico, una vez que este ya se ha absorbido. Existen diferentes técnicas de depuración renal y extrarrenal que pueden ser de gran interés en circunstancias específicas.
- Depuración renal:
- Diuresis forzada.
- Diuresis alcalina.
- Depuración extrarrenal:
- Diálisis.
- Hemoperfusión, hemofiltración y hemodiafiltración
- Plasmaféresis y exanguinotransfusión.
Utilizar antídotos específicos para los tóxicos implicados
Quizá lo más específico y que más caracteriza a la toxicología clínica, es la utilización de antídotos durante el tratamiento de las intoxicaciones agudas. Son múltiples y variados los que se pueden utilizar, aunque no siempre están disponibles en todos los centros sanitarios. El conocimiento de la terapia con antídoto, es imprescindible para el adecuado manejo de estos cuadros clínicos en la intoxicación aguda.
Control complementario
No todo el manejo toxicológico se limita al tratamiento de soporte vital y al tratamiento toxicológico específico con las medidas previamente comentadas. Todavía queda mucho por hacer. No se puede tratar al paciente intoxicado sin que el personal sanitario conozca y sepa utilizar los equipos de protección individual y todas las medidas preventivas relacionadas con cada intoxicación concreta.
En algunas ocasiones, debe participar el psiquiatra y pautar un tratamiento o proceder al ingreso en las unidades de enfermos agudos de psiquiatría. En otras es necesaria la participación de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado o de los juzgados de guardia, cuando detrás del incidente toxicológico se aprecian indicios de criminalidad. Cuando se producen desenlaces fatales, es imprescindible la valoración del Médico Forense. Otras veces, para evitar estos desenlaces fatales, es preciso que se impliquen los médicos intensivistas y las unidades de cuidados intensivos.
Hay que saber manejar diferentes tipos de trastornos relacionados con la toxicología, tales como la rabdomiólisis de causa toxicológica, los trastornos por hipersensibilidad y anafilaxia secundaria. Por ejemplo: envenenamientos por picaduras o mordeduras de animales, síndromes asociados al consumo de psicofármacos tales como el síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, distonías agudas o parkinsonismo inducido por fármacos. Todo ello forma parte del tratamiento inicial del paciente intoxicado y hay que tenerlo presente para una adecuada aproximación terapéutica a estos pacientes.
Tratamiento de la intoxicación en Urgencias
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