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La cirugía bariátrica engloba un grupo de procedimientos quirúrgicos utilizados para tratar la obesidad mórbida al reducir el peso corporal. Es importante, en consecuencia, para el profesional y el paciente conocer los requisitos para la cirugía, los casos en los que se necesita y cómo funciona la evaluación prequirúrgica. En este artículo daremos una introducción a los factores previos a esta cirugía.
Necesidad de la cirugía bariátrica
La obesidad mórbida (índice de masa corporal o IMC > 40 kg/m2) es una condición crónica de tendencia epidémica en los países industrializados, que se asocia con una elevada morbimortalidad. Es frecuente la presencia en estos pacientes de múltiples comorbilidades, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipemia, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS), diversas cardiopatías, artropatía, síndrome ansioso depresivo y mayor frecuencia de algunos tipos de cáncer, entre otras patologías.
La cirugía bariátrica y metabólica es el tratamiento más eficaz y seguro para estos pacientes, con múltiples evidencias que demuestran una reducción de la mortalidad por todas las causas, mejoría en la expectativa de vida y de la calidad de vida tras su realización. El paciente candidato a cirugía bariátrica y metabólica puede descompensarse en el período perioperatorio por las patologías asociadas, incrementando el riesgo de morbimortalidad postoperatoria.
Por ello, se recomienda que el manejo del paciente subsidiario de cirugía bariátrica lo realice un equipo multidisciplinar en el que, además del cirujano bariátrico y el endocrinólogo, intervengan el dietista/nutricionista, anestesista, personal de rehabilitación. También debe contarse con la colaboración de psiquiatras/psicólogos, neumólogos, cardiólogos, digestólogos, radiólogos e incluso trabajadores sociales, si fuera necesario. Este manejo no solo se debe realizar en el postoperatorio, sino que debe comenzar previamente a la intervención.
Selección del paciente
Los pacientes candidatos a cirugía bariátrica deberían cumplir los siguientes requisitos:
- Obesidad de larga evolución (3-5 años).
- Edad entre 18-65 años. Individualizando este criterio en el caso de adolescentes y en mayores de 65 años.
- Obesidad controlada por endocrinólogo durante al menos 6 meses, con fracaso de tratamientos no quirúrgicos, sin conseguir la pérdida de peso deseada o con rápida recuperación.
Según IMC y comorbilidades, se encontrarán las siguientes indicaciones, entre otras:
- IMC > 40 kg/m2.
- IMC > 35 kg/m2 con una o más comorbilidades relacionadas con la obesidad que limitan la vida diaria del paciente y/o son susceptibles de mejorar con la pérdida de peso, incluyendo: DM2, alto riesgo de DM2 (resistencia a la insulina, síndrome metabólico y/o prediabetes), HTA mal controlada, SAHS, síndrome de hipoventilación de la obesidad, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), enfermedad hepática no alcohólica (EHNA) o esteatohepatitis no alcohólica, patología osteoarticular severa (rodilla o cadera), incontinencia urinaria grave.
- Individualizando cada caso, se debe considerar en pacientes con: pseudotumor cerebrii, enfermedad de estasis venosa, reflujo gastroesofágico secundario, alteración de la movilidad y/o calidad de vida severas.
- IMC 30-34,9 kg/m2 y DM2 con control glucémico inadecuado a pesar de tratamiento médico óptimo podrían considerarse para cirugía bariátrica. La evidencia actual es insuficiente para recomendar un procedimiento bariátrico en la ausencia de obesidad.
- Los pacientes deben ser capaces de comprender el procedimiento quirúrgico y su riesgo, estar motivado para someterse a la intervención, así como comprometerse a un seguimiento a largo plazo con adecuado cumplimiento de medidas higiénico-dietéticas que se le recomienden.
- Ausencia de endocrinopatías potencialmente tratables relacionadas con la obesidad y que no estén controladas. Por ejemplo, hipotiroidismo y síndrome de Cushing.
Objetivos de la evaluación prequirúrgica
- Comprobar que se cumplen criterios de inclusión y que no existe ninguna contraindicación.
- Descartar otras patologías endocrinológicas.
- Valorar el estado nutricional, solicitar estudios de laboratorio.
- Optimizar el tratamiento de las comorbilidades.
- Aportar recomendaciones sobre cambio de hábitos, ejercicio y dieta saludable individualizada.
- Plantear objetivos y plazos de pérdida de peso antes de la intervención.
- Derivar al circuito establecido para la cirugía.
Valoración clínico-nutricional
La valoración clínico-nutricional se realizará en la primera visita. En ella es importante detectar las posibles comorbilidades asociadas e incluirá de forma reglada:
Anamnesis nutricional
La anamnesis nutricional incluirá antecedentes personales y familiares. Toma de medicación habitual y terapias alternativas. Se deberá establecer la cronología de la obesidad y los intentos previos para reducir peso, preguntando por el uso de fármacos o posibles técnicas endoscópicas previas. Identificar patrones dietéticos y hábitos de vida, es posible utilizar el recordatorio de 24 horas, el recordatorio de 7 días (procedimiento considerado el estándar oro) y la frecuencia de consumo de alimentos. Se deben descartar otras patologías endocrinológicas y realizar una aproximación a patologías secundarias asociadas a obesidad, así como factores de riesgo cardiovascular o síntomas en relación con trastornos del comportamiento alimentario.
En caso de mujeres en edad fértil, deben recibir información sobre la necesidad de evitar la gestación al menos 12 meses tras cirugía. Además, en caso de pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales deben suspenderlos 1 ciclo antes de la cirugía, y las que reciban terapia hormonal sustitutiva, 3 ciclos antes.
Exploración física
Debe realizarse una exploración física general con toma de constantes y medidas antropométricas (talla, peso, IMC, circunferencia de cintura y medición de la composición corporal mediante bioimpedanciometría).
Pruebas de laboratorio
Entre las pruebas de laboratorio previas a la cirugía, se encuentran:
- Analítica general: hemograma, estudio de la coagulación, metabolismo del hierro, glucemia, iones, función renal, perfil lipídico y hepático.
- Estudio Hormonal: hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil tiroideo, parathormona (PTH), péptido C (principalmente en pacientes diabéticos o con técnicas malabsortivas. Se valora el grado de reserva pancreática y es útil para conocer el pronóstico respecto a remisión de DM2 tras cirugía metabólica). Insulina: (determina el grado de hiperinsulinemia. Es útil para predecir el desarrollo de DM2 y se aconseja el uso de índices de medición de resistencia a la insulina (HOMA IR) para valorar la mejoría postquirúrgica). Otras determinaciones hormonales pueden ser el cribado de síndrome de Cushing mediante la determinación de cortisol plasmático tras supresión con 1 mg nocturno de dexametasona o cortisol libre en orina de 24 horas. Ante la sospecha de síndrome de ovario poliquístico: FSH, LH, testosterona total y libre, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) y delta-4-androstendiona.
- Proteína C reactiva (PCR): evalúa el estado proinflamatorio de la obesidad de forma preoperatoria y puede ayudar a predecir el momento en el que se alcanza la estabilidad de peso postoperatoria.
- Determinación de micronutrientes: de forma general se recomienda determinación de vitamina B12 y niveles de ácido fólico, vitamina D, vitaminas A y E. La determinación de vitaminas en el preoperatorio tiene una recomendación débil, ya que no hay mucha evidencia de su beneficio. Sin embargo, en el seguimiento es conveniente realizar determinaciones periódicas. De cualquier modo, diversos estudios han informado de la presencia de deficiencias de vitaminas y micronutrientes antes de la cirugía. Por ello, también conviene hacer un seguimiento periódico antes y tras la intervención de algunos minerales como el calcio, fósforo, zinc, magnesio, cobre y selenio.
Actualización en cirugía bariátrica
Después de conocer los requisitos para la cirugía bariátrica, se extienden distintos procedimientos quirúrgicos de tipo restrictivo, malabsortivo o mixto. En los últimos años se han dado grandes avances científicos en este campo, y esto se acompaña del aumento de pacientes que requieren este tipo de procedimientos. En TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado, de la mano de expertos, el Máster en Actualización en Cirugía Bariátrica. Este máster te brinda los conocimientos más actualizados provenientes de la literatura científica reciente y te permitirá integrarlos a tu práctica cotidiana.
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