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La estenosis de unión pieloureteral u obstrucción de la unión pieloureteral (EPU) es una malformación común del tracto urinario en los niños. A menudo, es detectada en el período prenatal. El diagnóstico se realiza mediante un empeoramiento de la hidronefrosis en la ecografía (sin dilatación ureteral) y un patrón obstructivo en el renograma diurético MAG-3 con lavado de furosemida. El tratamiento puede ser llevado a cabo con cirugía mínimamente invasiva, que reduce los riesgos y mejora el pronóstico del paciente.
Opciones quirúrgicas
Las indicaciones para la cirugía son:
- Función renal diferencial <40 %.
- Aumento de hidronefrosis.
- Empeoramiento con adelgazamiento del parénquima renal.
- Pérdida de función renal >10 % durante la vigilancia expectante o infecciones urinarias febriles de repetición.
La pieloplastia abierta de Anderson-Hydes todavía se considera el “gold standard” para el tratamiento de la obstrucción de la unión pieloureteral (con una tasa de éxito superior al 94 %). Sin embargo, publicaciones recientes informan de una eficacia cada vez mayor de los enfoques mínimamente invasivos. Las ventajas de estas técnicas (reducción del dolor posoperatorio, duración de la estancia hospitalaria, mejor estética, entre otras), junto con la eficacia y seguridad, las están haciendo consideradas como la primera opción terapéutica en muchos casos.
Los instrumentos cada vez más pequeños y la mejor técnica de los últimos años están haciendo del abordaje endourológico un tratamiento seguro y eficaz, como se ha descrito en otras patologías urológicas (megauréter obstructivo primario, estenosis pieloureteral secundaria, entre otros). No obstante, el papel en la EPU primaria se ha cuestionado debido a la discrepancia en las tasas de éxito y los resultados publicados.
Preparación preoperatoria
Se administra profilaxis antibiótica preoperatoria, habitualmente amoxicilina-ácido clavulánico 30 mg/ kg o un antibiótico específico según el urocultivo del paciente. Los pacientes reciben anestesia general con mascarilla laríngea.
Posición del paciente
La intervención se realiza con el paciente en posición de litotomía. En el caso de lactantes o niños pequeños < de 12 – 15 kg, el periné del paciente se lleva al borde de la mesa y se colocan rodillos bajo las rodillas flexionadas para colocar las piernas, sin necesidad de utilizar perneras. El cirujano y el ayudante se colocan al borde de la cama con acceso a la uretra. El monitor de cistoscopia se coloca en el lado derecho de la mesa y la pantalla de fluoroscopia en la cabeza del paciente. El arco en C de fluoroscopia se introduce desde el lado izquierdo del paciente.
Instrumentación
La cistoscopia se realiza con un cistoscopio compacto de 9,5 Fr con un canal de instrumentación de 5 Fr. Para realizar la pielografía retrógrada se necesita un catéter ureteral de 4 Fr y contraste radiológico. Para tutorizar el uréter hasta la pelvis renal, se utilizan alambres guía hidrófilos (0,014” Choice PT™, punta en J, Boston Scientific; o 0,018” Radiofocus® Terumo). En caso de dificultad se opta por una guía hidrófila de 0,035”, ya que viaja con mayor facilidad en dirección retrógrada dentro de la luz ureteral.
No obstante, hay que tener en cuenta que sobre esta guía no ascienden los balones de dilatación que se suelen emplear y, por tanto, es preciso ascender un tutor ureteral sobre ella hasta la pelvis renal y proceder a cambiarla por otra de menor calibre.
Sobre la guía, se asciende retrógradamente el catéter balón de alta presión. Estos balones son de bajo perfil 3 Fr y presentan diferente diámetro nominal (de 5 a 7 mm) según el peso del paciente (5 mm en pacientes <6 kg, 6 mm en 6 – 10 kg, y 7 mm en> 10 kg) y 2 cm de longitud (RX Muso™, Terumo) o 4 cm de longitud (Rx Senri™, Terumo).
En caso de ser necesario, se puede necesitar emplear un Cutting Balloon™ (Boston Scientific, Natick, MA, EE. UU), que es un balón de dilatación con cuatro microcuchillas, lo que combina una miotomía de 4 cortes microquirúrgicos con la dilatación circunferencial del balón.
Técnica quirúrgica
El primer paso es realizar la cistoscopia e introducir el tutor ureteral de 4 Fr en el uréter indicado. A continuación, se realiza la pielografía retrógrada y, posteriormente, se asciende a través del tutor ureteral una guía hidrófila hasta la pelvis renal (0,014” o 0,018”). En caso de dificultad, se prefiere utilizar una guía de 0,035” que asciende mejor.
Bajo control fluoroscópico, se inserta el catéter balón de alta presión sobre la guía y se ubica en la unión pieloureteral. El balón se infla con contraste radiológico a la presión nominal (14 – 16 atm) mediante una bomba de presión hasta que se vence por completo la estenosis; es decir, hasta que desaparece la imagen del reloj de arena en la radioscopia.
Después de la dilatación retrógrada se coloca un catéter ureteral doble J entre la pelvis renal y la vejiga y se deja la sonda vesical transuretral que se retira al día siguiente de la intervención si no existen complicaciones. A las 4 – 6 semanas de la dilatación se lleva a cabo la retirada del catéter doble J en el quirófano mediante cistoscopia. En este procedimiento, la unión pieloureteral se evalúa (calibración) mediante el inflado de un catéter balón a baja presión (6 – 8 atm) en la unión pieloureteral, para así comprobar la ausencia de estenosis residual. Se trata de un procedimiento ambulatorio.
Si presenta una estenosis residual durante la calibración de la UPU, se realiza una nueva dilatación completa mediante balón de alta presión, colocando en esta ocasión un doble J con una sutura de Prolene 4/0 adherida a la punta distal y exteriorizada fuera del paciente (transuretral) que se retirará una semana después en consulta externa, tirando de la sutura.
Control posoperatorio
La alimentación oral se inicia tan pronto como el paciente se recupera del procedimiento anestésico. Para la intervención inicial, los requerimientos analgésicos se limitan a fármacos no opioides por vía intravenosa durante las primeras 24 horas, siendo dados de alta con profilaxis antibiótica y analgesia oral si precisa. La sonda vesical se retira entre 18 – 20 horas después de la cirugía y se da de alta al paciente después de observar una micción espontánea. El procedimiento de «calibración» y retirada de catéter doble J se realiza en régimen de hospital de día.
Tras el alta, el seguimiento consiste en revisión clínica periódica y ecografía renal a los 3, 6 y 12 meses del posoperatorio. El diámetro anteroposterior de la pelvis renal (APD y diámetro máximo de pelvis en vista coronal), la relación pelvis/ cortical (relación entre APD y grosor cortical mínimo) y el porcentaje de mejoría de la APD son los principales parámetros utilizados para predecir el resultado. El renograma diurético MAG-3 posoperatorio se realiza solo si se tienen factores de mala evolución a los 6 meses posoperatorios atendiendo a los parámetros ecográficos.
Cirugía pediátrica mínimamente invasiva
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