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Tener claridad sobre la clasificación de las quemaduras es importante para dar un correcto tratamiento médico al paciente quemado. El mero conocimiento del tipo de quemadura que ha sufrido el paciente es fundamental para un manejo inicial idóneo. También puede ser crucial en la decisión sobre la derivación a un centro para ser valorado por un especialista o directamente a una unidad de quemados. En este artículo veremos la fisiopatología de las quemaduras y su clasificación.
Fisiopatología de las quemaduras
Localmente, las quemaduras causan necrosis por coagulación de la epidermis y los tejidos subyacentes. La profundidad de la lesión depende de la temperatura a la que se expuso la piel, del calor específico del agente causal y de la duración de la exposición. Las quemaduras se dividen en cinco categorías según la causa y la profundidad de la lesión.
Las causas son lesiones por llama (fuego), líquidos a elevada temperatura (escaldadura), contacto con objetos muy fríos o muy calientes, sustancias químicas y conducción de electricidad. Las tres primeras causan lesión celular por la transferencia de energía, que induce necrosis por coagulación. Las quemaduras químicas y eléctricas producen lesión directa a las membranas celulares, además de la transferencia de calor, y son capaces de provocar necrosis por coagulación o colicuación.
La piel, que es el órgano de mayor tamaño del cuerpo humano, constituye una barrera sólida a la transferencia de energía a tejidos más profundos. De esta manera, confina buena parte de la lesión a esta capa. Sin embargo, una vez eliminado el foco causal, la reacción de los tejidos locales puede causar lesiones en capas más profundas.
El área de lesión cutánea o superficial se ha dividido en tres zonas: zona de coagulación, zona de estasis y zona de hiperemia. El área necrótica de la quemadura donde las células han sido dañadas se denomina zona de coagulación. Este tejido presenta un daño irreversible en el momento de la lesión.
El área alrededor de la zona necrótica tiene un grado moderado de lesión, con menor perfusión tisular. Se denomina zona de estasis y, según el ambiente de la herida, puede sobrevivir o transformarse en necrosis por coagulación. La zona de estasis se asocia con lesión vascular y extravasación de sangre.
Clasificación de las quemaduras según su profundidad
Uno de los criterios más importantes que definen la gravedad de las quemaduras es la profundidad de las mismas. Históricamente, se ha clasificado la profundidad de las quemaduras en grados, clasificación que aún hoy sigue siendo la más extendida. De esta forma se definen cuatro grados.
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado son las que involucran solo la epidermis. Aparentemente, la piel se aprecia enrojecida, aunque su estructura está intacta y no se evidencian ampollas. Clínicamente, se pueden manifestar desde irritación ligera a dolor profundo, y se pasa por prurito. Generalmente, se produce edema leve. De entre las causas destacan las quemaduras solares por luz ultravioleta y “flash” eléctricos.
Transcurridas 24-36 horas del daño, las quemaduras de primer grado pueden formar ampollas y posteriormente se descaman entre los días 5 y 10. Curan de manera espontánea, generalmente sin cicatrices.
Quemaduras de segundo grado
Se le llaman quemaduras de segundo grado a aquellas que afectan a la epidermis y dermis, y se incluyen los folículos y glándulas de la misma. En general son quemaduras dolorosas, con importante edema y que en ocasiones generan ampollas desde el inicio. Pueden requerir tratamiento quirúrgico de desbridamiento y posterior cobertura.
Las quemaduras de segundo grado, en algunos casos, pueden profundizar por hipoperfusión secundaria al edema durante la fase de reanimación, de manera que se conviertan en quemaduras de tercer grado.
Quemaduras de tercer grado
Son aquellas que provocan una lesión completa de la dermis y además se extienden al tejido subdérmico. Por lo general, tienen aspecto seco, no edematoso y blanquecino. Típicamente, no son dolorosas en las fases más iniciales por destrucción de las terminaciones nerviosas.
En caso de afectación circunferencial, se puede ver comprometido el retorno venoso distal y la elasticidad de los tejidos. Esto puede provocar síndrome compartimental, alteraciones de la expansión torácica que dificulten la ventilación e hipertensión intraabdominal (en estos casos suelen requerir escarofasciotomías emergentes).
Quemaduras de cuarto grado
Las quemaduras de cuarto grado se extienden a lo largo del tejido subcutáneo e involucran tejidos adyacentes, ya bien sea fascia, músculo o hueso. En general, son causadas por contacto directo con metales fundidos, fuego o típicamente quemaduras eléctricas de alto voltaje.
Otra clasificación de las quemaduras
Una clasificación más práctica es aquella que divide las quemaduras en superficiales y profundas.
Quemaduras superficiales
En general, se consideran superficiales las quemaduras de primer y segundo grado (de espesor parcial) aquellas que afectan a la epidermis y dermis papilar. Estas quemaduras, al respetar los folículos, glándulas sudoríparas y sebáceas, tienen la capacidad de cicatrizar y reepitelizar de forma espontánea, por lo que no es necesario el tratamiento quirúrgico.
Quemaduras profundas
Se incluyen como quemaduras profundas las de tercer y cuarto grado. Al ser quemaduras de espesor total, se anula la capacidad de cicatrización espontánea y en caso de que esta ocurra, se genera tejido inestable, cicatrices hipertróficas y retracciones. Por tanto, requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo, a pesar de la gran extensión y correspondencia con la anatomía normal de la piel, la clasificación por grados no refleja de manera fiel la gravedad de la lesión.
De esta manera, en los centros especializados es de vital importancia conocer la posibilidad de reepitelización o necesidad de tratamiento quirúrgico de las distintas lesiones, de manera que en los últimos años se ha venido acuñando una nueva clasificación que separa a las antiguas quemaduras de segundo grado en dos niveles de profundidad.
Nueva clasificación
- Quemaduras epidérmicas: (quemaduras de primer grado).
- Quemaduras dérmicas: (quemaduras de segundo grado).
- Quemaduras dérmico-superficiales (o quemaduras superficiales de espesor parcial): afectan a la epidermis y dermis papilar (respeta los folículos y glándulas). Son dolorosas al tacto y en general forman ampollas. Típicamente, tienen aspecto enrojecido desde el inicio. La cicatrización se produce de manera espontánea (normalmente en 14-21 días) y, por tanto, no es necesario el tratamiento quirúrgico.
- Quemaduras dérmico-profundas (o quemaduras profundas de espesor parcial): son quemaduras dérmicas (segundo grado) que se extienden hasta la dermis reticular y afectan así a los folículos, glándulas sebáceas y sudoríparas, lo que les hace perder la capacidad de reepitelización espontánea. No suelen formar ampollas, suelen tener aspecto rojizo y muy exudativo (húmedas) y por lo general son dolorosas. Además, presentan pérdida del folículo pilosebáceo y en general requieren tratamiento quirúrgico, pues o bien no son capaces de reepitelizar de manera espontáneo o bien lo hacen a base de tejido cicatricial disfuncional.
- Quemaduras subdérmicas: (quemaduras de espesor total, de tercer grado).
Lo más frecuente es que en una misma quemadura se encuentren con zonas de distinta profundidad en función del daño inicial.
Tratamiento clínico de pacientes quemados
Dentro de la clasificación de las quemaduras, cualquiera de estas debe tener un correcto diagnóstico y tratamiento para el paciente afectado. Normalmente se precisa un tratamiento clínico multidisciplinar que incluye distintas áreas médicas. Por esta razón, un médico especializado en quemaduras es altamente valorado en los equipos que tratan estas afecciones. Desde TECH Universidad Tecnológica hemos preparado para ti el Máster en Grandes Quemados, que te brindará la capacitación más completa y actualizada en este ámbito desde la comodidad de tu casa.
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