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Los métodos de estimulación cardíaca transitoria hacen parte de los cuidados críticos cardiovasculares utilizados con frecuencia en el servicio de UCI. Estos métodos incluyen estimulación transvenosa, estimulación externa (transcutánea), estimulación epicárdica e incluso estimulación transesofágica. En este artículo trataremos la técnica de estimulación cardíaca transitoria transvenosa, conocida como marcapasos transitorio. A pesar de que este método es fácil y seguro en la mayoría de las ocasiones, hay que conocer también las complicaciones que pueden aparecer durante la implantación del electrocatéter y después de esta, que pueden estar relacionadas con el acceso venoso, con los electrodos implantados o con el modo de funcionamiento del dispositivo.
Indicaciones del marcapasos transitorio
El marcapasos transitorio se utiliza con frecuencia para tratar bradiarritmias severas. Estas son frecuentes en el seno del infarto agudo de miocardio de cara inferior y suelen resolverse en las siguientes horas a la revascularización. Sin embargo, esta resolución puede tomar días en infartos subagudos o no reperfundidos, en el seno de intervenciones de cirugía cardiaca como de recambio valvular aórtico y en el seno del intervencionismo cardiaco percutáneo, especialmente en la peri-implantación de prótesis aórticas percutáneas.
Las indicaciones de estimulación cardiaca transitoria son variadas. Como indicaciones urgentes se pueden considerar las siguientes:
- Bradiarritmia sintomática en reposo o que genera inestabilidad hemodinámica.
- Bloqueo auriculoventricular completo en el seno de un infarto agudo de miocardio, especialmente en caso de persistencia del bloqueo tras apertura del vaso responsable.
- Alargamiento progresivo del intervalo PR en pacientes afectos de endocarditis aórtica.
- Taquicardia ventricular polimórfica recidivante en paciente con bradicardia.
- Taquicardia ventricular incesante (para tratamiento de sobreestimulación u overdriving).
Como indicaciones electivas se pueden considerar aquellas para dar soporte a procedimientos que pueden causar bradiarritmia severa. Por ejemplo, intervencionismo coronario percutáneo complejo sobre la arteria coronaria derecha o la implantación de una prótesis aórtica percutánea.
Contraindicaciones
- Bradicardia secundaria a hipotermia profunda: En este caso la estimulación cardíaca puede provocar fibrilación ventricular, por lo que se prefiere aumentar la temperatura del paciente.
- Presencia de una prótesis mecánica tricuspídea: Esta circunstancia impide la colocación de un electrocatéter vía transtricuspídea. Por lo tanto, en caso de necesitar estimulación cardíaca hay que explorar la posibilidad de otras alternativas como la estimulación transcutánea, epicárdica o a partir de una vena lateral izquierda a través del seno coronario.
Técnica de implante
La técnica de implantación del marcapasos transitorio mediante estimulación por electrocatéter transvenoso es la técnica que proporciona una estimulación más segura y confortable en situaciones en que se requiere un marcapasos transitorio. Así, inicialmente se colocará un introductor en un acceso venoso central que debe ser 1 French mayor que el electrocatéter a utilizar.
El acceso desde la vena subclavia o vena yugular permite la implantación del electrocatéter sin ayuda de escopia, en el caso de disponer de un electrocatéter con balón en la punta. El acceso desde la vena femoral requiere la ayuda de la fluoroscopia para su implantación. Las vías yugular derecha y subclavia izquierda han demostrado una mayor tasa de implantes adecuados en situaciones de urgencia, porque son las que anatómicamente dirigen el electrocatéter de manera más natural al interior del ventrículo derecho. Una vez colocado el introductor se introduce el electrocatéter conectado a un generador de estímulos eléctricos. Generalmente es una consola de marcapasos programada con una energía alta inicialmente, para asegurar la captura y así el ritmo cardíaco efectivo.
Existen varios tipos de electrocatéteres, de rigidez variable y diámetros entre 3 y 6 French. Suelen poseer marcas en su superficie cada 10 cm que sirven para estimar la posición de la punta a medida que el catéter es introducido. Algunos electrocatéteres tienen un balón en la punta que facilita su implantación al ser la punta del catéter arrastrada hacia el ventrículo derecho siguiendo el curso de la sangre venosa. Con ello se evita la necesidad de fluoroscopia para su implantación. El implante siempre debe ser realizado con monitorización electrocardiográfica cardíaca.
Implante guiado con escopia
Es la técnica de elección si el electrocatéter que se utiliza es rígido. Se introduce el electrocatéter a través del introductor venoso, y se avanza el mismo bajo escopia hasta localizar su extremo distal en el ápex de ventrículo derecho. La escopia mostrará el catéter posicionado en el ápex de ventrículo derecho y además se podrá observar una pequeña curva del electrocatéter al pasar la válvula tricuspídea.
Para finalizar el procedimiento se conecta el electrocatéter a la consola de marcapasos y se comprobará la adecuada estimulación del ventrículo derecho. Se revisarán los umbrales de captura y la sensibilidad. Si es preciso, se realizarán pequeños movimientos del catéter hasta conseguir adecuados umbrales de estimulación.
Implante guiado por monitorización electrocardiográfica exclusiva o electrocatéter con balón
Se introduce el electrocatéter hasta la aurícula derecha (aproximadamente 20 cm). Luego se procede a inflar el balón distal del catéter. Se conecta el electrocatéter al generador de marcapasos. Luego se programa el marcapasos con un voltaje de salida elevado (al menos 10 V) a una frecuencia cardíaca al menos 10 lpm superior a la frecuencia cardíaca del paciente.
Posteriormente se avanza el electrocatéter, hasta que en el monitor se observe un ritmo de captura ventricular estable con umbrales de estimulación no elevados (preferiblemente por debajo de 2 V). Finalmente se desinfla el balón y se solicita una radiografía de tórax para comprobar la correcta posición del catéter y descartar complicaciones relacionadas con el acceso vascular (acceso yugular y subclavio). Una vez que el electrodo se encuentra en una posición adecuada, el electrodo debe fijarse para evitar su desplazamiento. Se fija habitualmente en el sitio de salida del introductor, y en un segundo punto, previa formación de un bucle para evitar que posibles tracciones lo desplacen.
El ECG de 12 derivaciones permite confirmar la correcta posición del electrocatéter, ya que la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho se refleja en el ECG con la presencia de una espícula, seguida de un QRS ancho con morfología de rama izquierda, con concordancia negativa en precordiales y en las derivaciones II, III y aVF.
Cuidados diarios
Es muy importante evitar movilizaciones amplias de los miembros relacionados con el acceso vascular por riesgo de desplazamiento. Se recomienda determinar periódicamente el umbral de estimulación y la sensibilidad del electrocatéter, así como comprobar la batería de la consola del marcapasos y la integridad de las conexiones. También se recomienda realizar una radiografía de tórax a diario, para evaluar desplazamiento del electrodo. Estos controles son especialmente importantes en los pacientes que precisan estimulación de manera intermitente y poco frecuente, ya que en estos la disfunción del marcapasos transitorio puede pasar inadvertida en el periodo en el que el paciente presenta ritmo propio.
Cuidados en el servicio de UCI
La estimulación cardíaca transitoria con marcapasos transitorio es utilizada con frecuencia en el servicio de UCI. Allí también se tratan distintas patologías cardiovasculares agudas que son, casi siempre, de gran complejidad y riesgo para el pronóstico del paciente. Si eres un profesional de la medicina interesado en integrar a tu práctica profesional los conocimientos más avanzados en esta área, desde TECH Universidad Tecnológica te ofrecemos el programa perfecto para ti. Con nuestro Máster en Cuidados Críticos Cardiovasculares en el Servicio de UCI te posicionarás como un profesional experto en el panorama laboral.
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