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El cáncer de mama es uno de los tumores más frecuentes entre las mujeres de todo el mundo. En España, representa el primer lugar de incidencia de tumores cancerígenos en las mujeres, por encima de otros tipos de cáncer, como el colorrectal. Por tanto, comprender el circuito diagnóstico del cáncer de mama permite al profesional de la patología oncológica dar un diagnóstico certero y saber con exactitud cuál es el procedimiento a seguir.
Detección precoz del cáncer de mama
En el manual de prevención precoz del cáncer de mama de la SEOM se explican ampliamente los programas de cribado para la detección de cáncer precoz en diferentes tipos de patologías. Desde la UE (2003) se instó a todos sus países miembros a crear sus propios programas de cribado poblacional, pero estos programas ya estaban comenzando a utilizarse desde la época de los años 80.
En España, en la mayoría de sus comunidades autónomas, a todas las mujeres residentes con edades entre 50-69 años se les invita mediante carta al cribado. Se insta a realizar mamografías con intervalos de 1-2 años, aunque existen comunidades que inician sus cribados en mujeres de 45 años.
Cáncer de intervalo
Existe un hallazgo importante durante el screening que es el cáncer de intervalo, que es aquel que se presenta en los 12 meses posterior a una mamografía normal. Existen varios autores que afirman que esto se debe a que estos tumores tienen una biología más agresiva que permite su rápido crecimiento, sobre todo en mujeres con mamas de riesgo (mamas densas) o con antecedentes de cáncer hereditario. Sin embargo, en estas mujeres la supervivencia es la misma que aquellas mujeres que se han detectado las lesiones por medio del screening.
En muchos de los artículos publicados se ha afirmado que las mujeres con cáncer de intervalo tienen lesiones agresivas. Sin embargo, estos son trabajos metodológicamente limitados. Los grupos de investigación de los Países Bajos presentan varias publicaciones con grandes grupos poblacionales de estudio y han demostrado la similitud de la supervivencia de los grupos diagnosticados por screening y aquellos tumores de intervalo.
Uno de los elementos que ha llamado la atención es que los tumores del cáncer de intervalo suelen ser más grandes que los encontrados por screening. Este hallazgo podría estar en relación con la biología tumoral, ya que las lesiones más agresivas suelen tener una tasa de crecimiento muy alta o pueden presentarse tumores menos agresivos.
Circuito diagnóstico
En líneas generales, cuando la paciente entra en el cribado, ya sea por carta de invitación o por ser una paciente de riesgo, se realiza la primera mamografía o estudio de resonancia magnética según sea el caso. Esta primera mamografía se convierte en el punto de referencia de las siguientes evaluaciones. Las pacientes en las que se evidencia una lesión sospechosa (Birads 4 y en algunos casos Birads 3) entran en el comité diagnóstico. Este comité está integrado por el representante del centro de salud o responsable del cribado, radiología y cirugía. Se hace una segunda evaluación y se determina la conducta a seguir.
En los casos donde las lesiones sospechosas son diagnosticadas a través de la resonancia magnética, ya sea porque se haya realizado por cribado o por falta de correlación clínico-radiológica (lesiones que no se evidencian en la mamografía), se realiza una ecografía “second look” para determinar la conducta a seguir con la paciente. Una vez confirmada la sospecha de malignidad, se realiza la biopsia por aguja gruesa (BAG) o por vacío (BAV) para el estudio histológico de la lesión y se complementa la valoración axilar.
Radiología
La mamografía digital es la herramienta principal para el cribado, método diagnóstico que tiene una sensibilidad hasta del 87 %. Es un estudio especial radiológico que utilizan dosis bajas de rayos X para ver el tejido mamario. Actualmente, las técnicas de imagen han mejorado y se han incorporado a la valoración estudios mamográficos más avanzados como la tomosíntesis, también denominada tomografía tridimensional, la cual permite hacer una reconstrucción tridimensional del tejido mamario, sobre todo en casos en el que el tejido mamario es muy denso. De esta manera se disminuye la interferencia de la superposición de estructuras y se permite el diagnóstico de lesiones no visibles en la mamografía digital convencional.
Existen publicaciones que afirman que la tomosíntesis reduce hasta en un 40 % la tasa de falsos positivos. La otra técnica recomendada, como se ha mencionado anteriormente, es la resonancia magnética, ya que tiene una sensibilidad del 95%. En el caso de mujeres jóvenes con alto riesgo, este sería el estudio gold estándar para el diagnóstico.
Se considera importante que, para el manejo adecuado de las lesiones de mama, el patólogo conozca la clasificación radiológica de las lesiones de la mama. Se recuerda que la mamografía es el método básico e imprescindible para el diagnóstico de la patología mamaria y es la única técnica reconocida para el despistaje de cáncer. Sin embargo, como cualquier técnica, no está exenta de limitaciones. Por lo tanto, las mamografías en las que se evidencia alguna lesión o que clínicamente se palpan lesiones, pero no son visibles, se complementan con ecografía. No es recomendable la realización de un único estudio en la valoración de la mama.
Valoración mamográfica
El sistema de valoración mamográfica, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), es un sistema estandarizado cuyos criterios se han creado para los tres tipos de estudios radiológicos. Las categorías toman en consideración las características del parénquima mamario: la grasa, densidad del tejido fibroglandular, distorsión y asimetría del parénquima, presencia de nódulos, quistes, microcalcificaciones, características de las calcificaciones, extensión y distribución.
Al final de la valoración se emite una conclusión diagnóstica que va desde el 0 al 6, en la que 0 es una mama no concluyente y el 6 donde es una lesión claramente maligna. El conocimiento de las categorías del Birads permitirá al patólogo mejorar la calidad diagnóstica al hacer la correlación, mejorar los tiempos de respuesta (esto se comentará en otro apartado) y emitir opiniones sobre la pertinencia o no de repetir la muestra.
Clasificación de BI-RADS
- 0: No concluyente por lectura incompleta.
- 1: Mama normal.
- 2: Benigna.
- 3: Hallazgos probablemente benignos (menos del 2% de riesgo de malignidad).
- 4: Hallazgos probablemente maligno (dividido en subcategorías A, B y C).
- 5: Altamente sugestiva de malignidad.
- 6: Malignidad confirmada histológicamente pero antes de iniciarse el tratamiento.
En cuanto a la técnica de toma de muestra, la BAG es la indicada para aquellas lesiones nodulares, visibles y accesibles, las cuales pueden o no ser guiadas por ultrasonido y por mamografía estereotáxica, por ser de difícil acceso. Las BAV, en donde se obtiene mayor cantidad de tejido, se realizan con agujas más gruesas (10G o 7G), y realmente son un aspirado que se utiliza principalmente en las lesiones difusas o en zonas de microcalcificaciones de aspecto maligno o dudosas.
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