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El conocimiento de las características del hueso pediátrico es crucial para el tratamiento de las lesiones esqueléticas en el paciente pediátrico. La maduración esquelética ocurre a través de una cascada única y específica de acontecimientos durante el desarrollo fetal. Muchos de estos eventos ocurren nuevamente durante la maduración en la adolescencia, así como en el proceso de curación que ocurre tras sufrir una fractura. Desde el punto de vista anatómico, los principales huesos largos de los niños se dividen en cuatro zonas: la epífisis, la fisis o cartílago de crecimiento, la metáfisis y la diáfisis. En este artículo veremos las cuatro zonas mencionadas.
Epífisis
A excepción del fémur distal, todas las epífisis en el momento del nacimiento están formadas por una especie de estructura cartilaginosa en los extremos de cada hueso largo denominada condroepífisis. Cada condroepífisis tiene un momento determinado en el cual surge un núcleo de osificación secundario que, de manera gradual, va sustituyendo esta región cartilaginosa por una estructura ósea cuando alcanza la madurez ósea. En la edad adulta, únicamente permanece el cartílago articular. Cada condroepífisis presenta un momento específico de aparición y de fusión con el resto del hueso.
A nivel de la región adyacente a la fisis, se forma una placa subcondral paralela a la metáfisis, formando la línea fisaria, que es radiotransparente. El aspecto de los núcleos de osificación varía en las distintas condroepífisis, esto debe tenerse en cuenta cuando se diagnostique una fractura a ese nivel.
La superficie externa de la epífisis se compone de cartílago articular o de pericondrio. En él se insertan directamente las fibras musculares, los tendones y los ligamentos. El pericondrio se funde casi de manera imperceptible con el periostio. Esta unión de tejido periostal/pericondral contribuye a la solidez biomecánica de la unión metafisodiafisaria en la zona de Ranvier.
Fisis
La placa de crecimiento o fisis está formada por dos elementos: componente condral y componente fibrocartilaginoso periférico.
Componente condral
Zona de reserva: Es la zona más próxima a la epífisis. Se encuentra adyacente al centro de osificación secundario. Está formada por una distribución desordenada de condrocitos, con poco contenido mineral, pero rico en colágeno tipo II. Es una zona avascular con un metabolismo celular anaeróbico. Las funciones de esta zona son principalmente la formación de la matriz ósea y el almacenamiento celular (lípidos, glicógenos, proteoglicanos).
Zona proliferativa: Es una zona formada por células aplanadas organizadas en columnas. Estas células se van diferenciando desde células progenitoras (cercanas a la zona hipertrófica) hasta condrocitos (al llegar a la zona de reserva). Es una zona ricamente vascularizada con un metabolismo celular aeróbico. El grosor de la fisis depende principalmente de esta zona. El crecimiento de la fisis depende del tamaño y número de divisiones de las células de esta zona proliferativa. La tasa de divisiones depende de una serie de factores hormonales y mecánicos.
Zona hipertrófica: En esta zona, las células presentan un tamaño mayor a las de la zona proliferativa. Aparece una matriz mineralizada en la región más inferior. Es una zona avascular donde se produce un metabolismo celular anaeróbico, siendo un espacio mecánicamente más débil, es el lugar donde se producen generalmente las fracturas. En cuanto a las funciones, destaca la producción y la calcificación de la matriz ósea.
Componente fibrocartilaginoso periférico
Nódulo o surco de Ranvier: tiene como función regular en anchura el crecimiento de la fisis. El aumento del diámetro transversal fisario puede producirse por el crecimiento intersticial en la capa de reserva o por el crecimiento desde el pericondrio, donde existe una importante red vascular para la nutrición del cartílago.
Anillo fibroso pericondral de La Croix: consiste en una banda fibrosa alrededor del nódulo de Ranvier. Ofrece contención y soporte mecánico de la unión hueso-cartílago, evitando el desplazamiento fisario.
Alteraciones fisarias
El cartílago de crecimiento se ve influenciado por diferentes hormonas, factores de crecimiento y vitaminas. Cualquier zona puede estar influenciada por estos factores determinando las características propias citológicas de cada región:
- Hormona del crecimiento (GH).
- Corticoides suprarrenales.
- Esteroides sexuales o andrógenos.
- Hormonas tiroideas.
- Calcitonina.
- PTH.
- Vitamina A.
- Vitamina D.
El cierre fisario ocurre conforme se produce el crecimiento del niño. Es preciso conocer de forma aproximada cuándo se produce para poder diferenciarlo de las fracturas y para poder realizar técnicas quirúrgicas de frenado fisario en caso de deformidades.
Metáfisis
La metáfisis se considera parte del cartílago de crecimiento porque en los estadios más tempranos de su formación está íntimamente unido a la osificación endocondral. Se trata de un ensanchamiento de contorno variable en cada extremo de la diáfisis. Sus principales características son un menor grosor del hueso cortical y un incremento del hueso trabecular en la esponjosa.
Muchos huesos muestran dentro de la metáfisis una serie de patrones lineales densos y trabeculares de orientación trasversal. Estas líneas tratan de reproducir el contorno fisario antiguo. Pueden aparecer tras un traumatismo, un periodo largo de inmovilización o tras un episodio patológico localizado a nivel de hueso, como una osteomielitis. Estas líneas son consecuencia de un frenado transitorio del crecimiento longitudinal normal y se denominan líneas de arresto o de detención de Harris. Estas líneas de señalización biológica tienen gran importancia, ya que pueden determinar los efectos de una fractura sobre el crecimiento. Una línea que converge hacia la fisis sugiere una lesión fisaria localizada que puede provocar un puente óseo que dé lugar a una deformidad angular.
Diáfisis
La diáfisis constituye la mayor parte del hueso largo. Se forma como resultado de la aposición del tejido óseo membranoso por parte del periostio sobre el primitivo molde endocondral. Esto da lugar a una progresiva sustitución del núcleo de osificación primario y de la esponjosa primaria, ambos de origen endocondral. La formación de hueso por aposición, vía membranosa, con mediación del periostio y remodelado endóstico produce un aumento del diámetro global de la diáfisis, la formación de la cavidad medular y un aumento variable del grosor de las corticales diafisarias.
El hueso diafisario en desarrollo tanto en el neonato, como en el niño pequeño es extremadamente vascular. El crecimiento gradual conlleva un aumento de la matriz extracelular, provocando un aumento de la dureza y un descenso de la porosidad del hueso, características que influyen en la susceptibilidad del niño a sufrir distintos tipos de fracturas en relación con el adulto. Algunos huesos, como la tibia, sufren un importante descenso de la vascularización a medida que madura el hueso. Este factor tiene un impacto negativo en la tasa de consolidación y en el riesgo de sufrir pseudoartrosis.
Ortopedia infantil
Las características del hueso pediátrico son particulares y merecen un tratamiento diferenciado del hueso adulto. Por tanto, en la terapia ortopédica de niños y adolescentes que han sufrido afecciones óseas, debidas, principalmente a patologías neurológicas como la parálisis cerebral, existe cierto grado de dificultad. Desde TECH Universidad Tecnológica hemos creado una capacitación única, de alto nivel y específica enfocada en el tratamiento ortopédico para población pediátrica con patologías neurológicas: el Máster en Ortopedia Infantil. Con este programa podrás fortalecer tu perfil profesional, actualizar tus conocimientos sobre las alteraciones musculoesqueléticas y neuromusculares que presentan los pacientes de ortopedia infantil, y dominar las terapias óptimas para cada ocasión.
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