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La exploración objetiva para enfermería comienza como el punto de partida donde va a comenzar la interacción entre paciente y sanitario. Es el momento en que se observará al paciente, se le pedirá que se mueva, se le moverá pasivamente, y se le palpará; esto, junto con muchas otras pruebas, y los datos ya recopilados durante la observación y la anamnesis, permitirá establecer un diagnóstico para poder crear un plan de trabajo. Si hay dudas, se debe reafirmar el diagnóstico obtenido mediante alguna de las pruebas por imagen ya conocidas para que lo corrobore. Antes de comenzar la exploración, siga unas precauciones estándar para prevenir infecciones:
- Higiene de manos
- Utilice un equipo de protección individual (como norma general y salvo otras sospechas consistirá en mascarilla y guantes, intentando reducir la exposición al látex).
Palpación músculotendinosa
La palpación es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él, habitualmente con los dedos y la palpación tiene varios objetivos, pero, la confirmación de lo que ya se sospechaba es el más importante. Su objetivo principal es servir de orientación para interpretar los síntomas que presenta el paciente; otros de los objetivos deben ser, la localización de la estructura anatómica afectada y los puntos de dolor.
Además, sirve para verificar la continuidad o no de determinadas estructuras anatómicas; como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles, así como para valorar un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección, en comparación con el otro lado. La palpación sirve, también, para evaluar las estructuras neurovasculares, especialmente, los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico.
La palpación será cuidadosa y permitirá detectar no solo puntos óseos o articulares dolorosos, sino también, como se ha mencionado, cambios en la temperatura cutánea, contracturas musculares, derrames sinoviales y presencia o no de masas quísticas y tumorales. Dado que, los puntos de palpación son innumerables, se describirán aquellas estructuras palpables más asequibles y útiles.
El conocimiento de todas las estructuras y relieves óseos es imprescindible para poder situarse en el cuerpo del paciente. Desde los relieves óseos se puede encontrar los ligamentos y los tendones; a continuación de los tendones, llegamos a los músculos. Tanto tendones como músculos otorgan una ventaja en la palpación, que es la contracción activa para poder confirmar si realmente se está palpando la estructura que se quiere palpar o si se ha equivocado.
Exploración de reflejos
La exploración de los reflejos osteotendinosos (de estiramiento muscular) evalúa los nervios aferentes, las conexiones sinápticas con la médula espinal, los nervios motores y las vías motoras descendentes. Las lesiones de las neuronas motoras inferiores disminuyen los reflejos (por ejemplo, las que afectan las células del asta anterior, la raíz espinal o el nervio periférico); las lesiones de las neuronas motoras superiores aumentan los reflejos (es decir, los trastornos ajenos a los ganglios basales situados en cualquier punto por encima de la célula del asta anterior). Los reflejos evaluados, habitualmente, son los siguientes:
- Bíceps (inervado por C5 y C6)
- Braquiorradial (por C6)
- Tríceps (por C7)
- Flexores distales de los dedos (por C8)
- Reflejo rotuliano del cuádriceps (por L4)
- Reflejo calcáneo (por S1)
- El reflejo mandibular (por el quinto nerviocraneal)
Se debe anotar cualquier aumento o disminución de los reflejos cuando son asimétricos; puede emplearse la maniobra de Jendrassik para potenciar los reflejos hipoactivos: el paciente junta las manos cerradas y tira con fuerza para separarlas, mientras se le percute un tendón en el miembro inferior. Como alternativa, el paciente puede juntar las piernas una contra otra, mientras se percute el tendón del miembro superior. Los reflejos patológicos, (por ejemplo, de Babinski, Chaddock, Oppenheim, de chupeteo, de búsqueda, de prensión) son reversiones a respuestas primitivas e indican una pérdida de inhibición cortical.
Movilidad activa, pasiva y resistida
Tradicionalmente, la movilidad articular se valora en los tres planos de movimiento, que corresponden a los tres planos del espacio: sagital (flexión/extensión), coronal o anteroposterior (abducción/aducción), y horizontal o transversal (rotación externa/interna). La flexión y la extensión describen el movimiento que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior.
El significado exacto de estos términos varía en función de la articulación que se considere: así, en el codo, la rodilla o los dedos, la flexión significa movimientos que doblan la articulación, y la extensión significa movimientos que estiran la articulación; mientras que en el hombro y la cadera, la flexión se refiere a los movimientos que llevan la extremidad afecta anterior al plano coronal, y la extensión a los movimientos que llevan la extremidad afecta posterior al plano coronal. En la muñeca, estos términos cambian a flexión dorsal y flexión palmar o volar, y en el tobillo a flexión dorsal y flexión plantar.
La abducción y la aducción, se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o, lo que es lo mismo, según su eje anteroposterior. En el caso de la columna, como ella misma está en la línea media, los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda. La rotación externa y la rotación interna, describen movimientos que tienen lugar en el plano transversal u horizontal, es decir, los que ocurren según un eje longitudinal.
La rotación externa sería el movimiento que en este plano rota la extremidad, alejándose de la línea media desde una visión anterior; y la rotación interna sería el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro, acercándose a la línea media desde esta misma perspectiva anterior.
Movilidad activa
Esta parte de la exploración objetiva es la más importante, ya que la mayoría de los pacientes que acuden a una consulta presentan un problema de movimiento. Primero, deberá hacer una inspección muscular; esta sirve para detectar fasciculaciones, atrofias, hipertrofias, pseudohipertrofias, contracturas, fibrosis y retracciones. En caso de atrofia, hay que diferenciar si es localizada o si forma parte de un proceso sistémico, con atrofia generalizada. Después, se le pide al paciente que realice el movimiento, pero empezando, en el caso de las extremidades, por el lado sano, para luego poder compararlo con el lado afecto.
De esta manera, podrá saber lo que es “normal” en ese paciente y la limitación que está sufriendo. Al evaluar un paciente con varios movimientos limitados, conviene buscar un patrón anotando los movimientos por orden de limitación. El más limitado primero, el siguiente más limitado segundo y así sucesivamente; este patrón, es más importante como dato para la valoración diagnóstica, que el grado real de limitación de un movimiento, la cual siempre deberá reflejarse en grados de movimiento, para tener una lectura real. Del mismo modo, servirá para controlar la evolución.
Mientras el paciente actúa el movimiento, hay que observar con atención la calidad del movimiento. El movimiento activo normal es suave, fluido, tiene un objetivo y está controlado; a menudo, el dolor provoca que el movimiento vaya a saltos, sea tembloroso y la debilidad puede hacerlo descontrolado. Es frecuente que ante una limitación provocada por el dolor, por rigidez o por debilidad, el paciente compense con movimientos accesorios para tratar de mejorar el rango de movimiento. El más frecuente de todos es el ritmo escapulohumeral invertido, que se ve en las disfunciones crónicas de hombro.
Diagnóstico profesional para el paciente
Realizar un análisis previo y un adecuado diagnóstico es una de las principales responsabilidades del profesional en enfermería. Por ello se hace necesario que él mismo cuente con la información necesaria para ejecutar esta tarea. Es aquí donde entra la importancia de la especialización académica brindándole el conocimiento como principal pilar del desarrollo en su labor íntegra.
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