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El diagnóstico diferencial en geriatría es una aproximación estratégica para lograr un correcto diagnóstico en esta población. Toma en cuenta las enfermedades que pueden corresponder a los síntomas del paciente por su grupo etario y relaciona el cuadro clínico del paciente con las probabilidades de padecer ciertas enfermedades. En este artículo trataremos las generalidades de este tipo de diagnóstico.
Diagnóstico fisioterápico
La Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el diagnóstico como “el resultado del proceso de razonamiento clínico que puede ser expresado en términos de disfunción del movimiento o contener categorías de deterioro, limitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”.
Si se acude a la Guía de actos fisioterápicos del ICPFA (Ilustre colegio Profesional de Fisioterapia de Andalucía), por diagnóstico fisioterápico se entiende al proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas. Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional, cuyas deducciones pueden permitir: establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas y escoger el modelo terapéutico apropiado a realizar.
El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico y no se debe pretender reemplazarlo, confirmarlo, ni confrontarse con él, en todo caso complementarlo. Puede facilitar la comunicación interprofesional e intraprofesional a través de un lenguaje común.
Síndromes geriátricos
La salud, como bien se recuerda todos, es un estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Sin embargo, en las personas mayores, se tiende más a medir la salud en términos de función.
Una de las características más frecuentes entre las personas mayores es la presencia de enfermedades concomitantes. Aparecen en la misma persona, distintas problemáticas: alteraciones sensoriales, patología osteoarticular, endocrina, cardiorrespiratoria, etc. (el aumento de probabilidad de alta comorbilidad asociado al aumento de la edad). Y como consecuencia, se encuentra con la polifarmacia, que muchas veces es un claro agravante.
Dentro de todas estas características patológicas, se encuentran con unas entidades muy específicas de este grupo de edad: los síndromes geriátricos. Se habla, bajo este concepto genérico, de un conjunto de cuadros, de origen debido a la presencia simultánea de múltiples enfermedades, que gozan de una gran prevalencia entre las personas mayores. Además, dan lugar a una incapacidad, de tipo funcional o social.
Clasificación de los síndromes geriátricos
Existe un consenso más o menos generalizado, para coincidir en enumerar los síndromes geriátricos, como los que se enumeran a continuación:
- Inmovilidad.
- Inestabilidad-caídas.
- Incontinencia urinaria.
- Deterioro cognitivo.
- Deshidratación.
- Úlceras por presión.
- Malnutrición.
- Estreñimiento.
- Fragilidad.
- Deprivación sensorial.
- Insomnio.
- Depresión.
- Hipotermia.
- Iatrogenia.
De entre estos, se puede destacar por su relevancia, y sobre todo por su incidencia, cuatro por encima de los demás: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. Todos en general, y éstos en particular, presentan una serie de características que les son comunes:
- Alta frecuencia.
- Originan un importante deterioro en cuanto a la calidad de vida.
- Pueden haber podido ser prevenidas con un adecuado diagnóstico.
- Para tratarlos, se hace imprescindible, el abordaje interdisciplinar.
Red flags
Podemos definir red flags como aquellos signos y síntomas que alertan una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.
Cabe destacar que una de las características que van asociadas a la red flags son los falsos positivos. Quizás en el ámbito, dado el mayor grado de comorbilidad, será en el que se den estos falsos positivos, pero, como se ha comentado anteriormente, no se tienen estudios que avalen este extremo y tan solo la experiencia dice que esto sea así. A pesar de ello debe imperar el principio de prudencia y, en el caso de que no se pueda descartar totalmente la red flag, se debe proceder a la derivación del paciente al profesional adecuado.
Cabe decir que, en la mayoría de los casos, la identificación de un síntoma que pueda constituir una red flag no necesariamente quiere decir que lo sea y deba ser considerada como tal. De manera habitual puede ser la combinación de varios de ellos o la presencia de más signos de alerta las que marcarán la derivación del paciente por sospecha de enfermedad grave.
De forma ideal la identificación de la red flag debe realizarse en la valoración. Ésta debe ser exhaustiva y debe, necesariamente, contener en la anamnesis preguntas orientadas a conocer el estado de salud general, antecedentes de enfermedades importantes, caídas, secuelas de patologías antiguas, tomas de medicación.
Valoración de las red flags
A pesar de realizar una correcta valoración esta identificación no siempre es posible. En muchos casos será el seguimiento el que indicará que la sospecha de red flags es correcta o no o se permite la identificación de red flags que han pasado desapercibidas.
Se pueden describir tres situaciones durante el seguimiento:
- Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico, y que al abordar el problema mecánico haya una mejoría inicial, pero que no se vea respaldada con las siguientes visitas.
- Que el problema grave, se comporte como un problema mecánico, y por lo tanto el primer día se diagnostique como tal y se aplique un tratamiento específico, pero se encuentra, que luego no hay una consistencia entre tratamiento y resultado.
- Por último, que se tenga una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento, con lo que se puede tener un problema mecánico/musculoesquelético, que parece ser un problema grave.
Se debe también tener en cuenta que existen una serie de condicionantes que se han podido llevar a no haber sido identificadas esta red flags, a pesar de que estas hayan estado presentes desde tiempo antes de llegar a nosotros. Cabe la posibilidad que el paciente no haya dado relevancia a síntomas que ha identificado como normales (presencia de tos, aparición de bultos, manchas.), así como la posibilidad de que haya consultado por alguno de ellos de manera separada y que el/los profesionales no le hayan dado la relevancia necesaria.
Para finalizar, y a modo de conclusión, la identificación de las red flags es indispensable para la práctica clínica pero no se tiene un método para la misma, excepto el conocimiento de las más usuales, la valoración exhaustiva y el seguimiento. También se cree importante hacer hincapié en la necesidad de aplicar el principio de prudencia. En caso de no tener claro si se está ante una serie de red flags o situaciones en las que no se pueda ser capaz de identificar el probable diagnóstico al que se aboque las mismas, se deben derivar para que sean confirmadas o descartadas.
Fisioterapia en la geriatría
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