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La braquiterapia endobronquial (HDR) constituye una opción de tratamiento útil en el tratamiento del cáncer de pulmón. La indicación más frecuente es la paliativa ante una obstrucción maligna (primario de pulmón o metastásico) de la vía aérea, pudiendo usarse con intención curativa en casos seleccionados. La alta mortalidad de esta enfermedad supone un reto para la oncología, aunque en los últimos años se han dado avances técnicos y científicos que benefician el diagnóstico y la expectativa del paciente.
Cáncer de pulmón y braquiterapia pulmonar
El cáncer de pulmón es el segundo tumor más frecuente en hombres y mujeres a nivel mundial -tras el de próstata y mama, respectivamente-, constituyendo la 1ª causa de muerte por cáncer. Su incidencia sigue en aumento por ser el tabaco el principal factor de riesgo para desarrollarlo. El tipo histológico más frecuente (80%) es el carcinoma no microcítico (NSCLC, Non Small Cell Lung Cancer), siendo los subtipos más frecuentes el de adenocarcinoma, el carcinoma escamoso y el carcinoma de célula grande. Sólo el 20-30% de los pacientes con cáncer de pulmón son operables al diagnóstico, y sólo en el 40-50% de estos, la cirugía se puede realizar con intención curativa.
La mayoría de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados inoperables, siendo el tratamiento con radioterapia y quimioterapia concomitante, secuencial o como tratamiento único, en función de estadio tumoral y características del paciente, el tratamiento de elección. Entre el 33-50 % de los pacientes irradiados desarrollan recidiva local en los primeros 15 meses tras el tratamiento, de los cuales hasta un 50 % presentarán tumoración endobronquial. La afectación endobronquial produce obstrucción parcial o total de la vía aérea, siendo los síntomas más frecuentemente referidos: tos (45-75 %), disnea secundaria a atelectasia (40-60 %), hemoptisis (25-35 %) y neumonías obstructivas (25 %).
Existen múltiples tratamientos de la lesión endobronquial que se pueden emplear como tratamiento único o en combinación para intentar reducir al máximo la posibilidad de reaparición de la sintomatología: resección endobronquial mecánica, electrocoagulación con argón plasma, resección por láser Nd: YAG, electrocauterización, crioterapia, terapia fotodinámica, prótesis endobronquial, RTE y braquiterapia.
Se han publicado pocos trabajos de braquiterapia pulmonar, y los que hay son muy heterogéneos con escaso número de pacientes, lo que hace muy difícil extraer conclusiones firmes. La primera publicación del empleo de la braquiterapia en el cáncer de pulmón data de 1922, cuando Yankauer publica el tratamiento de dos pacientes con radio 226. A partir de esta fecha fueron apareciendo múltiples publicaciones de series de casos (Kernan y Cracovaner en 1929, Graham y Sanger en 1936, Pool et al en 1961) que hablaban de los buenos resultados obtenidos, pero también de las dificultades técnicas con las que se encontraron en sus inicios. No sería hasta 1983 cuando Mendiondo et al describen el primer tratamiento de braquiterapia endoluminal con un sistema de carga diferida y baja tasa de dosis (LDR).
Definición de braquiterapia pulmonar y tipos
La braquiterapia pulmonar permite administrarse mediante una o varias fuentes radiactivas encapsuladas altas dosis de radiación en nuestro volumen blanco (lesión a tratar), limitando al máximo la dosis recibida por los tejidos sanos adyacentes gracias a que es una técnica altamente conformada con una rápida caída de dosis fuera del volumen a tratar. Además, al ser un tratamiento con poca duración total en comparación con otros tratamientos oncológicos, reduce el riesgo de repoblación tumoral. La braquiterapia pulmonar se puede clasificar también en distintos tipos.
Endobronquial
Consiste en la inserción a través del broncoscopio (flexible usualmente) de 1 o varios catéteres a través de los cuales pasará la fuente radiactiva (el radionúclido más empleado es el Iridio-192). Existen múltiples esquemas de tratamiento, desde una única aplicación hasta varias aplicaciones, generalmente una por semana (intervalo mínimo de 6 horas entre aplicaciones). La modalidad de braquiterapia más empleada es la HDR (menor tiempo total de tratamiento y menor coste), seguida de la PDR pues ambas permiten «modelar» la dosis gracias a la optimización del tratamiento.
En la actualidad la LDR está en desuso como forma de braquiterapia pulmonar endobronquial, al haberse demostrado 7,8 equivalencia en cuanto a eficacia y toxicidad entre la HDR y LDR, teniendo la HDR ventajas tanto para el paciente como para el personal sanitario en términos de menor tiempo total de tratamiento y mejor perfil de seguridad radiológica. Las guías ABS (American Brachytherapy Society) recomiendan la planificación 3D con TC lo que permitirá una mejor identificación de la posición del catéter y de los órganos de riesgo (OR) adyacentes, permitiendo conseguir una mejor cobertura del volumen a tratar, reducir la dosis en OR y por tanto la posibilidad de complicaciones (fundamentalmente hemoptisis masivas).
Intersticial mediante
- Implante permanente de semillas radiactivas (Cesio-131, Paladio- 103 o Iodo-125) en el lecho tumoral durante el acto quirúrgico.
- Catéteres colocados durante el acto quirúrgico o de forma percutánea guiado por TC. Se puede realizar mediante HDR o PDR. Se recomienda realizar TC de planificación postquirúrgico que permitirá además conocer la dosis recibida por órganos de riesgo adyacentes. Existe poca evidencia científica en relación con la braquiterapia intersticial. Se requieren más estudios prospectivos que ofrezcan resultados de control de enfermedad y toxicidades, por lo que la ABS recomienda su uso dentro de ensayo clínico.
Aspectos generales
La braquiterapia pulmonar como tratamiento único en el estadio precoz del NSCLC endobronquial no constituye el tratamiento de elección, pero puede ser utilizada en casos seleccionados en los que el paciente no es candidato a opciones de tratamiento más convencionales como la cirugía o la RTE (Radioterapia estereostática corporal: SBRT fundamentalmente). En manos de broncoscopistas y oncólogos radioterápicos experimentados es una opción de tratamiento bien tolerada y que ofrece buenos resultados clínicos.
Los estudios publicados son heterogéneos en términos de dosis y fraccionamiento, dependiendo éstos de la experiencia de cada centro. Los factores fundamentales a tener en cuenta a la hora de elegir un esquema u otro de tratamiento serán: tratamiento previo recibido, estado general del paciente, extensión de la tumoración e intención del tratamiento.
La braquiterapia HDR se administra cada 1-2 semanas, y generalmente se prescribe a 1 cm de profundidad con 1-2 cm de margen longitudinal a ambos lados de la afectación macroscópica. La revisión de la literatura muestra que la toxicidad (fundamentalmente la hemoptisis) aumenta al aumentar la dosis por fracción y la longitud tratada. La administración de quimioterapia concomitante o secuencial también aumenta el riesgo.
Avances en oncología torácica
Recientes estudios han comunicado una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón entre fumadores actuales y ex fumadores con un mínimo de 30 paquetes/año tras la utilización de la tomografía computarizada helicoidal a bajas dosis. Esto quiere decir que a futuro el cáncer pulmonar tenderá a presentarse como un nódulo solitario, lo que ayudará al diagnóstico temprano y al tratamiento oportuno de la enfermedad.
Avances como el anterior han impactado positivamente el campo de la oncología torácica. Esta disciplina ha avanzado para convertirse en multidisciplinar e integrar así otros campos claves como la biología molecular. Por lo tanto, los médicos interesados en esta área requieren una capacitación continua, completa y minuciosa para ampliar y actualizar su visión de la oncología. En TECH Universidad Tecnológica lo sabemos, así que pensando en ello hemos preparado el Máster en Oncología Torácica, que te ofrece las últimas herramientas en este campo del saber.
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