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Los ancianos constituyen el sector poblacional que consume mayores recursos sanitarios y el que presenta mayor gasto farmacéutico/individuo. También son consumidores de plantas medicinales en torno al 12-15 %, siendo la población femenina la mayor consumidora. Este hecho puede causar interacciones con otros principios activos, hasta en un 22% de los casos cuando lo hacen sin prescripción médica o por automedicación. La fitoterapia en geriatría hace parte de las poblaciones de mayor cuidado en la aplicación de la medicina alternativa, y es por ello que el profesional debe conocer completamente este campo sin dejar vacíos en su prescripción.
Aunque también hay que mencionar que algunas asociaciones de plantas medicinales con medicamentos que pueden reducir los efectos adversos de estos últimos o contribuir a sus efectos farmacológicos. Vigilar la necesidad, efectividad y seguridad de las sustancias terapéuticas en las personas mayores es de vital importancia debido a:
- Que utilizan más principios activos que cualquier otro grupo de edad, aumentando de esta manera el número de interacciones farmacológicas y reacciones adversas al medicamento (RAM) y haciendo que la adherencia terapéutica sea cada vez más difícil.
- Que la edad altera la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos.
Por lo que es muy importante evitar la prescripción inapropiada, muchas veces para tratar reacciones adversas y vigilar la seguridad de los medicamentos prescritos.
Farmacocinética
Se entiende por farmacocinética a la acción ejercida por el organismo sobre los principios activos, referida al movimiento del fármaco a través del cuerpo humano. Durante este tránsito el fármaco experimenta una absorción, distribución, metabolismo y excreción. Con la edad se producen cambios en estos procesos farmacocinéticos con diferente relevancia clínica. El metabolismo y la excreción de sustancias disminuye, por esta misma razón, la toxicidad puede aumentar requiriendo un ajuste de las dosis.
Absorción
La mucosa del anciano no presenta diferencias estructurales, y, por tanto, la absorción vía oral no difiere sustancialmente de la de una persona joven. Sí que se producen discontinuaciones en la mucosa gástrica, cambios en el pH (se produce un ligero aumento), así como una disminución del flujo sanguíneo mesentérico y se enlentece el vaciado gástrico.
Esto puede retrasar la absorción de los principios activos, lo cual provoca que estas sustancias estén más tiempo en contacto con la mucosa gástrica, favoreciendo la capacidad ulcerogénica de algunos, tales como los AINE, anticoagulantes orales o corticoides. Por otro lado, la disminución de la acidez contribuye a un aumento del crecimiento bacteriano que favorece la aparición de meteorismos y distensión abdominal entre otros efectos. En este punto, el uso de plantas gastroprotectoras sería de utilidad en el paciente polimedicado.
Distribución
Con la edad aumenta el depósito de grasa y disminuye el agua total del cuerpo. El aumento de grasa produce un aumento del volumen de distribución de los principios activos y drogas lipófilas. Aumenta, por tanto, su vida media de eliminación, favoreciendo su toxicidad. Un ejemplo de este caso son las benzodiacepinas. A su vez, la disminución de agua tisular provocará en los principios activos hidrosolubles el aumento de su concentración plasmática y favoreciendo su toxicidad, como por ejemplo la digoxina.
La albúmina sérica está disminuida y la α1-glicoproteina ácida aumentada; aunque no está claro la afectación que estos cambios produce en la unión del fármaco a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, en los casos de pacientes con malnutrición, la rápida reducción de la albúmina plasmática aumenta los efectos de los principios activos debido al aumento de los niveles de fármaco libre en plasma. Este hecho es de riesgo en situaciones donde el paciente está tomando principios activos con estrecho margen terapéutico.
Metabolismo hepático
El metabolismo hepático global de muchos principios activos a través del sistema enzimático del citocromo P-450 disminuye con la edad. Para los principios activos con metabolismo hepático disminuido, el aclaramiento suele disminuir del 30 al 40%. Sin embargo, la tasa de metabolismo del fármaco varía mucho de persona a persona, y se requiere un ajuste de dosis individual.
La depuración hepática de los principios activos metabolizados por las reacciones de fase I (oxidación, reducción, hidrólisis, propias de las enzimas del citocromo P-450) es más probable que se prolongue en los ancianos. Esta fase disminuye en aproximadamente 1% / año después de los 40 años. Por lo general, la edad no afecta en gran medida la eliminación de principios activos que se metabolizan por conjugación (reacciones de fase II).
Eliminación renal
Uno de los cambios farmacocinéticos más importantes asociados con el envejecimiento es la disminución de la eliminación renal de los principios activos. Después de los 30 años, el aclaramiento de creatinina disminuye un promedio de 8 mL/ min/1,73 m²/ década. Sin embargo, la disminución relacionada con la edad varía sustancialmente según el individuo. Los niveles de creatinina sérica a menudo permanecen dentro de los límites normales a pesar de una disminución de la filtración glomerular. Esto ya que los ancianos generalmente tienen menos masa muscular y son menos activos físicamente que los adultos más jóvenes y, por lo tanto, producen menos creatinina.
El mantenimiento de los niveles normales de creatinina sérica puede inducir a error a los médicos que asumen que esos niveles reflejan la función renal normal. Estos cambios disminuyen la eliminación renal de muchos principios activos. Las implicaciones clínicas dependen del grado en que la eliminación renal contribuya a la eliminación sistémica total y al índice terapéutico del fármaco. El aclaramiento de creatinina se utiliza para guiar la dosificación de principios activos.
La dosis diaria de principios activos que dependen en gran medida de la eliminación renal debe ser menor y/o la frecuencia de dosificación debe disminuir. Debido a que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los principios activos pueden necesitar ajustes. Esto cuando los pacientes se enferman o se deshidratan o se han recuperado recientemente de la deshidratación.
Farmacodinámica
La farmacodinámica estudia las modificaciones que el fármaco hace al cuerpo o la respuesta del cuerpo al fármaco. Esto debido a la unión fármaco receptor, los efectos post-receptor y las interacciones químicas que ocurre por este motivo. En los ancianos, los efectos de concentraciones similares de principios activos en el lugar de acción (sensibilidad) pueden ser mayores o menores que los de las personas más jóvenes. Las diferencias pueden deberse a cambios en la interacción fármaco-receptor, a los eventos postreceptor o en respuestas homeostáticas adaptativas. En pacientes frágiles, a menudo se deben a cambios patológicos en los órganos.
Los pacientes ancianos son particularmente sensibles a los efectos de los principios activos anticolinérgicos. Muchos principios activos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedantes, agentes antimuscarínicos urinarios, algunos principios activos antipsicóticos, principios activos antiparkinsonianos con actividad similar a la atropina, muchos hipnóticos OTC) tienen efectos anticolinérgicos.
Los ancianos, especialmente aquellos con deterioro cognitivo, son particularmente propensos a los efectos adversos del SNC de estos principios activos. Pueden llegar a producir más confusos y somnolencia. Los principios activos anticolinérgicos también suelen causar estreñimiento, retención urinaria (especialmente en varones ancianos con hiperplasia prostática benigna), visión borrosa, hipotensión ortostática y sequedad de boca. Incluso en dosis bajas, estos principios activos pueden aumentar el riesgo de insolación al inhibir la diaforesis.
En general, los adultos mayores deben evitar los principios activos con efectos anticolinérgicos cuando sea posible. Los problemas relacionados con los principios activos más comunes en los ancianos incluyen la ineficacia terapéutica, los efectos adversos de los principios activos, la sobre dosificación, las duplicidades terapéuticas y las interacciones con principios activos.
Tratamiento según población
El profesional en salud debe tener pleno conocimiento acerca de las diferentes técnicas y métodos que pueden aplicarse para el tratamiento de las enfermedades. Por esta razón se hace necesario que el mismo conozca completamente la sintomatología y los posibles efectos adversos que puede tener un tratamiento. En el caso de las medicinas a base de hierbas se deben tener en cuenta diferentes características del paciente, principalmente, su edad. De esta manera se podrá elegir el medicamento adecuado para cualquier tipo de patología que se presente en el profesional.
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