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La vaina digital representa una estructura importante en la ortopedia equina, la incidencia de lesiones es media en el caballo deportista, hay lesiones sub clínicas que son de un hallazgo incidental, es relevante entender su anatomía para interpretar correctamente su patología, localización de lesiones y tratamientos. La estructura es compuesta por una bolsa sinovial que incluye al flexor superficial y profundo en su paso por el menudillo.
Por consiguiente, la estructura se extiende distalmente hasta el ligamento T. Limita su borde distal con la bursa del navicular y dorsalmente con la interfalángica distal, posee recesos proximales laterales y mediales. Así, su superficie palmar es limitada por el ligamento anular proximal (PAL). La estructura es fuerte por un grosor de menos de 2 milímetros en condiciones normales; este ligamento se inserta en los sesamoideos proximales.
El flexor superficial a la altura del menudillo abraza al flexor profundo con una fina banda denominada manica flexoria, de gran importancia en patologías en la estructura. La banda se extiende desde unos centímetros proximales a los sesamoideos hasta la base del menudillo; en la cuartilla el superficial vuelve a abrazar al profundo mediante la manica digital. A continuación, hay diferentes inserciones de tendones a la pared de la vaina llamados mesotendon. Mismos que a través de estos hay vasos que participan en la nutrición extrínseca de los tendones en esta zona:
- Flexor profundo: normalmente donde comienzan las lesiones de la manica, proximolateral, proximomedial y proximal a los sesamoideos.
- Flexor superficial: por debajo del ligamento anular en línea media y en el receso proximal, no se debe de confundir con una adherencia.
- Mesotendón en la cuartilla: une el profundo en línea media con la pared de la vaina.
Tenosinovitis: patogénesis
La vaina digital posee dos capas en la parte visceral en contacto con los tendones, sinovial y parietal. Es relevante reconocer que las estructuras bañadas por líquido sinovial van a afectar en la cicatrización de lesiones en gran medida. De forma que el líquido sinovial ejerce un efecto tóxico sobre tenocitos, esto dificulta la cicatrización. En el caso de una hiperextensión por encima de las capacidades elásticas del tendón, ya sea el superficial, profundo, manica o mesotendón, producen como resultado una rotura fibrilar. La presencia de fibras sueltas es causa de estímulo para que las células sinoviales comiencen a producir una sinovitis con liberación de factores. Estos serán pro – inflamatorios como interleuquina 1(IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) amplificando la cascada de inflamación.
El proceso se perpetúa como en una artrosis, las IL1 y el TNF generan un efecto celular con liberación de metaloproteinasas y algunas colagenasas que perpetúan el daño. Además, se producen aumento del líquido sinovial (distensión) e inflamación de estructuras presentes dentro de la vaina (mesotendón, manica, plicas, etc.). El ligamento anular por esta distensión se inflama emergiendo un síndrome compartimental.
A diferencia con las articulaciones, en las vainas hay una especial tendencia a producir adherencias entre estructuras. Esto compromete en gran medida el pronóstico y la vuelta de su funcionalidad. Las adherencias son formadas por un tejido fibroso fuerte, normalmente más resistente que un tejido cicatricial recién hecho; pueden ir rompiéndose a medida que se forman. Por otro lado, impiden el movimiento normal de estructuras y, por tanto, favorecen una fibrosis generalizada y una falta de elasticidad.
Clínica y bloqueos
Una distensión severa de la vaina es indicativa sobre un problema presente. Es frecuente en pies con cierta cantidad de líquido sin clínica asociada y se desconoce si hay pequeñas lesiones sub clínicas. En las manos la presencia de distensión evidente suele estar asociado a una cojera aguda. La flexión distal es positiva y el tendón puede doler a la presión durante el examen.
En muchos casos, si la lesión es grave, el caballo descansa con lumbres y es reacio a bajar los talones. Esto es habitual cuando el profundo es afectado, donde la inflamación es asimétrica, las lesiones distales del profundo producen engrosamiento palpable y en ocasiones en la zona de la cuartilla y distensión del receso distal, si la lesión está en el canal del menudillo es posible que por compresión del anular haya más distensión en el receso proximal que distal, esto puede ocurrir en el caso de adherencias. En las situaciones de afectación del anular es normalmente palpable y visible.
El grado de cojera depende enteramente del grado de lesión y suele haber buena correlación entre estos y con el pronóstico. En cuanto a raza y disciplina, es usual en centro-europeos, en especial en salto, doma y en caballos de razas pesadas como los Cobs; mismas donde las lesiones de la manica son comunes. La cojera es exacerbada en el círculo a ambas manos y es peor en blando que en duro. Asimismo, se deteriora a medida que trabaja.
Los bloqueos a nivel abaxial mejoran la cojera, pero es necesario un palmar bajo para eliminarla. Se recomienda tener cuidado con la preparación del bloqueo y desarrollarlo dorsal al receso para no entrar en estructuras sinoviales sin asepsia. El bloqueo de la vaina es positiva, pero no elimina la cojera.
Diagnóstico por imagen
Cuando hay distensión de esta estructura, se recomienda la obtención de las proyecciones convencionales del menudillo para descartar cambios asociados en los sesamoideos, en las zonas de contacto con la vaina y de inserción del ligamento anular. Para el examen de la manica se realiza una técnica de contraste descrita, pero es más útil en caballos de raza pesada, donde la integridad de la manica es comprometida.
Es recomendable una vez inyectado el contraste caminar al caballo un tiempo para favorecer la distribución de antes y obtener la vista LM. En la patología la técnica de elección para su examen es la ecografía, en un estudio reciente en centro – europeos el 76 % de las lesiones observadas en tenoscopia son visibles en ecografía. En este sentido, el examen ecográfico ha de ser sistemático, cuidadoso y debe examinarse toda la vaina digital y todas las estructuras dentro de esta, también, evalúa la vaina aunque se encuentren lesiones en una zona.
Normalmente, se comienza con el examen en estación en visita transversal. La técnica de fuera de incidencia o ACUST (angle contrast) es útil para la evaluación de manica flexoria y su grosor o la presencia de anomalías (zonas hipo o hiperecogénicas). El ligamento anular no es visible excepto en la zona de inserción en el sesamoideo en vistas oblicuas; en la zona su grosor es menor de 2 milímetros.
El margen lateral del flexor profundo y flexor superficial se examinan con gran atención, ya que en la zona hay gran incidencia de lesiones en centro -europeos. El flexor profundo presenta una zona hipoecogénica lineal en la porción palmar del tendón y perpendicular, esta zona es normal y se debe a la presencia de un canal vascular, sin embargo, no confundirlo con una lesión.
El cuidado del equino
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