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El hemocultivo es una de las muestras más importantes para el diagnóstico de muchas infecciones severas, por este motivo hay que optimizar, no solo todas las variables que afectan a su rendimiento sino también a su interpretación de un informe microbiológico del hemocultivo.
- Un hemocultivo puede ser positivo, sin que ello represente un episodio verdadero de bacteriemia.
- Es frecuente que la propia microbiota cutánea del enfermo o del personal que realiza la toma del hemocultivo pueda contaminar la sangre en el momento de la extracción. También en el propio laboratorio, durante la manipulación de los hemocultivos, se pueden inocular de forma accidental los microorganismos.
- Si la técnica de extracción, transporte y procesamiento es correcta, no debe contaminarse más de un 3% de todas las extracciones.
Se denomina bacteriemia verdadera a aquella producida por microorganismos realmente presentes en la sangre de los pacientes y falsas bacteriemias a las causadas por una contaminación accidental de los medios de cultivo. Distinguir entre la verdadera bacteriemia y la que no lo es constituye un asunto de la máxima importancia y trascendencia para el paciente. Para poder diferenciar la bacteriemia verdadera se dispone de varias herramientas. De todas ellas, el tipo de microorganismo es posiblemente el criterio más útil a la hora de interpretar el resultado de un hemocultivo.
Criterios generales de interpretación
- Bacteriemia significativa:
- Aislamiento de microorganismos que siempre son considerados patógenos.
- Aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos en varios hemocultivos.
- Bacteriemias falsas:
- Un único hemocultivo positivo de un microorganismo usualmente considerado contaminante y sin un foco relacionado.
- Un único hemocultivo positivo de un microorganismo usualmente contaminante seguido de otros hemocultivos negativos en las siguientes 48 horas.
Los datos clínicos del paciente también son importantes a la hora de dilucidar si la bacteriemia es falsa o verdadera. Signos y síntomas, información sobre la edad de base, factor de riesgo y diagnóstico sobre el foco probable son datos relevantes a recoger, tanto en la anamnesis como en la exploración física:
- Hipertermia (>38°C) o hipotermia (<36°C).
- Hipotensión.
- Taquicardia (>90 latidos/minuto).
- Taquipnea (>20/minuto).
- Leucocitosis (>12.000 polimorfonucleares/mm3) o leucopenia (<4.000/mm3).
- Acidosis metabólica (Pa CO₂ < 32 mmHg).
Ante un hemocultivo positivo, los puntos más importantes a analizar son el tipo de microorganismo, el número de hemocultivos positivos, el aislamiento del mismo microorganismo en otras muestras y en menos medida el tiempo de positividad.
Especie aislada
Se podrían considerar hasta cuatro categorías de microorganismos a la hora de interpretar un hemocultivo.
- GRUPO 1: Microorganismos que nunca son contaminantes.
- S. pneumoniae.
- H. influenzae.
- N. meningitidis.
- Brucella spp.
- N. gonorroheae.
- P. multocida.
- L. monocytogenes. Su aislamiento siempre es considerado patógeno.
- GRUPO 2: Microorganismos que raramente son contaminantes.
- S. aureus.
- Pyogenes.
- S. agalactiae.
- Estreptococos betahemolíticos grupo C y G.
- Enterobacterias.
- P. aeruginosa.
- A. baumanii.
- Candida spp.
- Enterococcus spp.
- S. gallolyticus. Los grupos 1 y 2 no van a representar un problema a la hora de interpretar el resultado del hemocultivo. Ante un aislamiento de estos dos grupos siempre hay que tratar al paciente.
- GRUPO 3: Microorganismos cuyo aislamiento, a veces, es significativo.
- Streptococos del grupo milleri: S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus. Clostridium spp.
- GRUPO 4: Microorganismos que generalmente son contaminantes.
- Staphylococcus spp (coagulasa negativo SCN, excepto S. lugdunensis). Streptococcus mitis/oralis. Corynebacterium spp. Bacillus spp. P. acnes.
Los grupos 3 y 4, sí van a representar un problema a la hora de valorar los hemocultivos, especialmente los SCN al ser el grupo con mayor cantidad de aislamientos en todas las series de hemocultivos y el grupo contaminante más frecuente. No son microorganismos que tengan una especial patogenicidad, pero en determinadas situaciones su aislamiento puede ser importante, como sería el caso de bacteriemias asociadas a catéter e incluso situaciones muy graves como una endocarditis.
Informe microbiológico del hemocultivo: número de hemocultivos positivos
- Es uno de los criterios más usados para interpretar aislamientos de los grupos 3 y 4, ya que a mayor número de hemocultivos positivos mayor es la probabilidad de que la bacteriemia sea verdadera.
- Muy importante en el caso de sospechar una endocarditis.
- En el caso de SCN no solo es relevante llegar a la identificación de especie, sino también, poder comparar el antibiograma para confirmar que efectivamente está el mismo microorganismo.
Tiempo de positividad
- No resulta útil para diferenciar la contaminación cuando el tiempo de positividad se produce en las primeras 48h de incubación del frasco.
- En cambio, el aislamiento de SCN o Bacillus después del tercer día de incubación, casi siempre representa una contaminación.
Aislamiento del mismo microorganismo en otras muestras clínicas
El aislamiento de la misma cepa en muestras como tejido de válvula cardiaca, líquido cefalorraquídeo en pacientes con derivaciones, prótesis osteoarticulares y catéteres con recuento significativo representa un criterio muy valioso a la hora de clasificar las bacterias de los grupos 3 y 4.
Situaciones especiales
- Bacteriemias polimicrobianas:
- Las bacteriemias polimicrobianas representan un punto aparte a la hora de evaluar e interpretar el resultado.
- La incidencia de episodios de bacteriemia polimicrobiana va del 6 al 15% de todas las bacteriemias. Su interpretación requiere seguir unos pasos:
- Analizar los microorganismos aislados uno a uno y relacionarlos con el foco potencial.
- Estudiar la posibilidad de que exista más de un foco.
- Considerar factores inherentes al huésped, como la presencia de tumores cerca de las mucosas.
- Aunque clásicamente los focos asociados son las infecciones intraabdominales, genitourinarias, necrotizantes de piel y partes blandas, actualmente, también están muy relacionadas con la presencia de catéteres.
- Bacteriemia asociada a catéter:
- En los casos en que se quiera mantener el catéter, hasta confirmar la infección, es conveniente sacar dos hemocultivos pareados, uno a través del catéter y otro de venopunción.
- En el caso de que la bacteriemia fuera relacionada con el catéter, el hemocultivo procedente del catéter debería ser positivo al menos dos horas antes que el hemocultivo de venopunción, y por supuesto con el mismo microorganismo en ambos hemocultivos.
Muy importante que ambos hemocultivos tengan la misma cantidad de sangre.
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