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A pesar del considerable progreso en la realización de procedimientos laparoscópicos, este primer acceso a la acceso al abdomen y la creación del neumoperitoneo se asocia con un riesgo mayor que al acceder por entradas posteriores, ya que después de lograr este primer acceso, se pueden introducir de forma segura el resto bajo visualización directa. El acceso laparoscópico puede describirse como abierto (después de la realización de una minilaparotomía), cerrado (sin acceso quirúrgico a la cavidad abdominal), ciego (sin vista de la cavidad abdominal durante el acceso) o visual (con la ayuda de una óptica insertada a través del puerto).
Se han introducido varias técnicas, instrumentos y enfoques, durante las últimas décadas, para minimizar las lesiones relacionadas con el acceso a la cavidad abdominal en cirugía, tanto humana como veterinaria. En medicina veterinaria, las lesiones relacionadas con este primer acceso, para el establecimiento del neumoperitoneo o la colocación del portal, están muy bien descritas en los libros de texto, pero son relativamente raras. Las complicaciones durante el acceso a la cavidad abdominal que se han descrito son: enfisema subcutáneo, embolia gaseosa potencialmente mortal, y lesión esplénica.
Consideraciones necesarias antes del acceso laparoscópico
Los diversos aspectos de las diferentes técnicas de acceso laparoscópico se pueden agrupar bajo el acrónimo MIS: M, método (ciego vs. abierto); I, instrumento de acceso (trocar de empujar o tirar); y S, sitio de acceso (umbilical, retrocostal u otro). Independientemente del método, instrumento y sitio utilizado para el acceso abdominal, el cirujano debe considerar cuidadosamente las capas de tejido que se van a atravesar, el diseño del instrumento y la fuerza de penetración.
Peritoneo
El tipo de trocar o la técnica de manipulación de la aguja de Veress (VN) y las características anatómicas locales del paciente pueden contribuir al desplazamiento del peritoneo, durante la entrada abdominal. Este efecto, conocido como tienda de campaña o efecto cortina, puede tener consecuencias deletéreas, si el trócar o la VN avanzan inadvertidamente a una ubicación subperitoneal profunda sin llegar a la cavidad intraabdominal.
Conocimientos anatómicos relevantes
El primer acceso, ya sea ciego o abierto, debe realizarse en un área con poca resistencia tisular, para limitar la fuerza lineal necesaria para entrar en la cavidad abdominal. Así, tanto en las técnicas laparoscópicas en humanos como en animales pequeños, la primera entrada se ejecuta generalmente a lo largo de la línea alba en la región periumbilical. El uso de esta ubicación también garantiza que no se encontrarán vasos de la pared abdominal durante la penetración.
Acceso al abdomen y creación del neumoperitoneo: técnicas de entrada cerrada (ciegas)
En este tipo de técnicas, las estructuras localizadas detrás del peritoneo no se pueden visualizar. Estas técnicas se realizan insertando primero una aguja de Veress (VN) o un trocar (inserción directa del trocar [DTI]), para establecer el neumoperitoneo.
Acceso abdominal ciego con una aguja de Veress, seguido de la inserción ciega de un trocar
Se usa una aguja de Veress (VN) para establecer el neumoperitoneo. La VN fue desarrollada por Janos Veress en 1938 para lograr un acceso más seguro durante el establecimiento del neumotórax terapéutico en el tratamiento de la tuberculosis. En 1947, Raoul Palmer popularizó el uso de la VN, usando CO₂ para inducir neumoperitoneo en laparoscopía. La VN es una aguja larga con un trócar romo, hueco y con resorte en el centro. El trócar romo atraviesa la resistencia de la pared abdominal y vuelve a salir cuando la resistencia desaparece, protegiendo así las vísceras de la punta afilada de la aguja.
El gas fluye a través del trocar hueco para crear el neumoperitoneo inicial. La VN se sujeta por el eje durante su inserción; esto permite la retracción del estilete interior romo, la punta de la aguja debe mantenerse a una distancia segura de cualquier órgano abdominal subyacente. Además, dependiendo de la resistencia del resorte, pueden ser necesarias diferentes fuerzas para penetrar la gruesa capa muscular de la pared abdominal. Debe evitarse la penetración incontrolada y profunda. Se realiza una incisión en la piel de 1 mm en el sitio seleccionado. A continuación, la VN se inserta en dirección caudal y hacia el lateral derecho del paciente, evitando así el bazo y el ligamento falciforme.
Primera inserción
Después de la inserción de la VN, la aguja se desliza suavemente en un patrón circular contra la pared abdominal, liberándola de cualquier adherencia o epiplón. Antes de realizar el neumoperitoneo, se debe comprobar la correcta posición de la misma, de la siguiente forma:
- Prueba de doble clic: el paso de la VN a través de las diferentes capas de la pared abdominal crea un doble clic audible. El primer chasquido ocurre cuando la VN pasa a través del recto abdominal y el segundo ocurre cuando atraviesa el peritoneo.
- Prueba de aspiración: se conecta una jeringa de 2 ml a 5 ml al conector del VN y se retira el émbolo de la jeringa. Si la aguja está colocada correctamente, no se debe aspirar líquido u otro material. La aspiración de sangre o del contenido intestinal justifica el reposicionamiento de la aguja.
- Prueba de inyección de solución salina: esta prueba implica la inyección de solución salina en la cavidad peritoneal. La inyección de solución salina sin resistencia indica que la VN está correctamente colocada; pero si obtenemos solución salina en la aspiración, indica que el líquido ha quedado atrapado en un lugar inadecuado y justifica el reposicionamiento de la VN.
- Prueba de la gota: se coloca una gota de solución salina en el centro de la aguja y se cubre la pared abdominal. Si la aguja está colocada correctamente dentro de la cavidad peritoneal, la presión negativa dentro de la cavidad abdominal aspira la gota al interior del conector.
- Prueba de presión intraabdominal: si la presión intraabdominal aumenta drásticamente o si la velocidad de flujo es cercana a cero, es probable que la punta de la aguja esté ocluida. Esto debido a la colocación contra una víscera, dentro del epiplón.
Acceso mediante inserción directa de trocar
Dingfelder fue el primero en describir el uso de un trocar para la entrada directa en la cavidad abdominal. La ventaja sugerida de este método de entrada es que evita las complicaciones relacionadas con la VN. Mismas que incluyen neumoperitoneo fallido, insuflación preperitoneal, insuflación intestinal y la embolia de CO₂ más grave. La entrada laparoscópica se inicia con un solo paso (trocar) en lugar de tres (VN, insuflación, trocar).
La entrada directa es una técnica más rápida que cualquier otro método de entrada; sin embargo, se informa que es una de las técnicas laparoscópicas realizadas con menos frecuencia en la práctica clínica actual. La técnica comienza con la creación de una incisión en la piel lo suficientemente ancha. Esto para adaptarse al diámetro de la cánula y el trocar, en este caso de punta afilada.
Luego, el trocar se dirige caudalmente y hacia la derecha para evitar el bazo. Al retirar el trocar, se inserta la óptica para confirmar, la no presencia de epiplón o intestino dentro del campo de visión. Por lo general, se prefieren los puertos con hojas de trocar retráctiles, hojas de plástico y biseles muy cortos, debido a los riesgos potenciales asociados con la entrada cerrada. El acceso abierto se prefiere a menudo en animales pequeños.
Acceso al abdomen y creación del neumoperitoneo desde el conocimiento profesional
Es bien sabido por los profesionales en salud animal, que no todas las especies cuentan con sistemas similares. Aunque en algunos casos esto se presente, es necesario que el veterinario tenga en cuenta la cantidad de información necesaria para realizar adecuadamente cada procedimiento que se presente. Para ello, el mismo opta por la especialización académica como su primera opción, teniendo siempre presente que su objetivo debe ser un tipo de paciente puntual.
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