La historia clínica, a pesar de los avances tecnológicos, sigue siendo la parte más importante y más productiva de la evaluación neurológica, ya que generan las posibilidades de diagnóstico y dirige el examen, las investigaciones y la búsqueda de información. Por este motivo, a lo largo de este texto ahondaremos en el desarrollo de la neurología desde la importancia clínica, de modo que al finalizar el texto cuenten con un nuevo bagaje conceptual que acerca de la metodología diagnóstica.
Las seis preguntas del diagnóstico en neurología
Hay seis preguntas básicas que deben ser contestadas para llegar a un correcto diagnóstico:
Primera: ¿Existe un problema neurológico? Implica un conocimiento de Medicina Interna, Psiquiatría y Neurología.
Segunda: ¿Dónde está el problema? Requiere el conocimiento de la anatomía y de la fisiología: focal, multifocal o difusa; cortical, del tronco, en la médula espinal, a nivel del nervio periférico, músculo o en múltiples niveles.
Tercera: ¿Qué ha causado el problema? Factores hereditarios, congénitos, infecciosos, inflamatorios, traumáticos, degenerativos, neoplásicos, vasculares, metabólicos, tóxicos o social-psiquiátricos.
Cuarta: ¿Qué gravedad tiene el problema neurológico? Necesita una apreciación de cómo el paciente mantiene sus actividades de la vida diaria.
Quinta: ¿Cuál es el probable pronóstico? Dependerá de los resultados de la investigación clínica y de las posibilidades de tratamiento.
Sexta: ¿Qué se puede hacer? Opciones reales de tratamiento y de manejo
Exploración en neurología
La exploración neurológica básica se refiere especialmente a la fuerza muscular, atrofias, reflejos, sensibilidades y coordinación de los movimientos. Junto a este esquema general se debe añadir la exploración de los trastornos de la voz, la presencia de temblores o movimientos anormales como la rigidez extrapiramidal y en relación con las funciones corticales, las alteraciones de la memoria y la apraxo-afasoagnosias, ya explicadas anteriormente.
Debe interrogarse también sobre la presencia de trastornos esfinterianos. Básicamente, se seguirá una metódica exploratoria rápida y práctica (extrahospitalaria, con escaso tiempo para atender cada consulta) que comprende:
- Exploraciones en la estación de pie y en la marcha.
- Enfermo acostado en camilla.
- Enfermo sentado en camilla.
La exploración del paciente en pie (posición bipodal) y durante la marcha en neurología
Cuando se le pide cerrar los ojos al paciente, una caída o un tambaleó puede sugerir el signo de Romberg. En una lesión radiculocordonal posterior se objetivará una disminución del sentido de la posición de los miembros inferiores y una desviación persistente a un lado (signo de Barré).
Sin grandes caídas suele indicar una lesión laberíntica o cerebelosa. La observación de la marcha del paciente permite apreciar si puede caminar solo o no y cuál es la causa de esta dificultad. Si puede caminar solo, se le pide que marche sobre los talones y de puntillas, y que camine luego en tándem. La exploración de puntillas y talones explora la fuerza de la pierna y el pie, y puede detectarse un trastorno del equilibrio poco aparente.
La marcha en tándem pondrá de manifiesto un trastorno de equilibrio que dependerá no solamente de lesiones en las vías piramidales, sino también lesiones cerebelosas o vestibulares. Es interesante ver si el enfermo sufre caídas reiteradas hacia el mismo lado.
Con el enfermo acostado en la camilla
Se valorarán la fuerza, los reflejos, la sensibilidad y la coordinación. En la fuerza se aprecian los flexores y extensores del pie contra la resistencia del observador. Hay que observar aspecto, trofismo, amiotrofias y presencia de fasciculaciones en los músculos esqueléticos. Se exploran los reflejos rotuliano y aquíleo en MMII y en los MMSS los reflejos bicipital y estiloradial.
El tricipital puede ser difícil de valorar en decúbito, en estos casos se pide al paciente que se ponga de pie dando la espalda al observador con los brazos apoyados en jarra sobre la cintura para poder manejar el martillo de reflejos adecuadamente, percutiendo con suavidad los dos tendones tricipitales de forma alternativa. Hay una serie de reflejos que normalmente no aparecen en sujetos sanos, siendo su presencia indicativa por lo general de una falta de control piramidal.
El reflejo de Babinski consiste en la estimulación del borde externo de la planta del pie girando el estímulo finalmente hacia la base del dedo gordo: provoca la flexión plantar del dedo gordo en el individuo normal y en la lesión piramidal se produce la extensión dorsal “majestuosa” del dedo gordo, a veces con la asociación de un abanico flexor de los otros cuatro dedos del pie. Esta extensión dorsal del dedo gordo es la primera expresión de un reflejo nociceptivo de retirada en triple flexión (talón-rodilla-cadera) y aparece en las grandes lesiones piramidales cuando se produce un estímulo doloroso o cutáneo en el pie.
Sin embargo, este mítico reflejo, la maniobra más emblemática de la Neurología, tiene poco valor en sujetos sanos y en pacientes conscientes con lesión leve por producir “cosquillas” si se encuentran poco relajados. Existen otros reflejos cutáneos como los abdominales, que se alteran en procesos de motoneurona como la ELA.
Con el paciente sentado
Es imprescindible realizar el examen del fondo de ojo con un oftalmoscopio (previa aprendizaje de la técnica) para descartar atrofia papilar tras una neuritis retrobulbar que suele ser consecuencia de una esclerosis múltiple o darse en la senilidad. Hay muchos procesos neurológicos que pueden producir papiledema, dato imprescindible en la exploración de la hipertensión intracraneal en lesiones intracraneales ocupantes de espacio, antes de la época de la neuroimagen.
Sigue siendo una exploración muy importante para diagnosticar la hipertensión intracraneal esencial (“benigna” o pseudotumor cerebri) que afecta más a mujeres jóvenes obesas. El papiledema puede acompañarse de hemorragias retinianas, cuya detección en caso de cefalea aguda puede orientar hacia una HSAs. La falta de reacción pupilar a la luz manteniéndose la acomodación es el signo de Argyll-Robertson, señal típica de lesión del tronco cerebral en la sífilis.
Los parkinsonianos suelen carecer de reflejo de convergencia y frecuentemente, también de la elevación de la mirada conjugada. En la enfermedad de Still- Richardson (parálisis supranuclear progresiva) falla la mirada vertical, sobre todo hacia abajo y en las lesiones en la proximidad de la comisura blanca posterior falta la verticalidad de la mirada. El resto de la exploración ocular se expuso en el capítulo previo de neurooftalmología.
Trastornos de la voz
Son muy importantes en neurología los trastornos de la voz para delimitar rápidamente ciertas lesiones, tanto centrales como periféricas. Entre las periféricas se citará la voz nasal, la bitonal y el espasmo de cuerdas vocales. La voz nasal depende de una falta de cierre del velo del paladar y la faringe que permite el escape de aire con la consiguiente falta de resonancia.
Se suele asociar a regurgitación de alimentos sobre todo líquidos; además, depende de la parálisis del velo del paladar y es característica de la esclerosis lateral amiotrófica, aunque pueden producirla también las lesiones del nervio glosofaríngeo.
La voz bitonal o “con gallos” se produce por parálisis unilateral de la cuerda vocal por lesión del nervio recurrente. Ocurre en relación con lesiones de mediastino o por sección accidental en cirugía de tórax.
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