Clasificación de los estomas digestivos

Una ostomía digestiva es la exteriorización de una parte del tubo digestivo al abdomen, a través de un orificio denominado estoma, con el objetivo de expulsar al exterior las sustancias de deshecho (heces) o introducir en el organismo sustancias con fines terapéuticos y nutricionales. Por lo tanto, es vital conocer la clasificación de los estomas digestivos; estos se dividen en dos: ostomías digestivas de alimentación y ostomías digestivas de eliminación.

Ostomías digestivas de alimentación

Una ostomía de alimentación es un procedimiento quirúrgico, radiológico o endoscópico, mediante el cual se realiza la apertura artificial del tracto gastrointestinal para la colocación de una sonda que se exterioriza a través del abdomen. El objetivo es utilizarla como vía de administración de una dieta equilibrada, garantizando así el aporte de los nutrientes necesarios al organismo. Está indicada cuando la sonda nasogástrica no es viable por el tipo de patología, cuando existen dificultades para la ingesta oral por alteraciones neurológicas, tumorales o por quemaduras, siempre que el aparato digestivo funcione correctamente y, si se prevé que la necesidad de administrar la nutrición se prolongará más de 4-6 semanas para periodos más cortos, la vía de elección es la sonda nasogástrica.

Cuando en el tracto gastrointestinal no se pueda ejecutar la digestión y absorción de nutrientes, se deberá recurrir a la nutrición parenteral. La vía gastrointestinal es la más fisiológica, ya que preserva la integridad y funciones de la mucosa intestinal. La nutrición enteral es el método que implica menos riesgo; se puede administrar directamente al estómago o al intestino, contribuyendo a mantener la función intestinal y evitando el estreñimiento. El objetivo nutricional es la hidratación y el aporte de nutrientes. Los lugares más frecuentes para la colocación de tubos de enterostomía son: la faringe, el esófago, el estómago y el yeyuno.

La esofagostomía y la faringostomía tienen las mismas indicaciones, pero presentan gran número de complicaciones y dificultad en la técnica. Estas técnicas prácticamente no se utilizan como vías de alimentación. En comparación con otras vías de alimentación, la gastrostomía ofrece al paciente mayor comodidad, discreción y seguridad. Al no ser visible, disminuye el riesgo de que el paciente pueda arrancarse la sonda y sufra una aspiración pulmonar, lo que contribuye a una mejor calidad de vida.

Gastrostomías

Son aquellas ostomías en las que se hace comunicar la cavidad gástrica con el exterior mediante una sonda. Misma a través de la cual se nutrirá al paciente. La indicación de gastrostomía debe realizarse en todos los pacientes con necesidad de nutrición enteral suplementaria, durante un periodo superior a 4-6 semanas. Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando.

Desde la cirugía abierta según la técnica de Stamm, hasta la PEG descrita por primera vez por Gauderer en 1980 (desde entonces esta se ha convertido en la técnica de elección al momento de indicar una gastrostomía de alimentación, debido al menor número de complicaciones, reservando las técnicas quirúrgicas solo para aquellas situaciones donde las técnicas percutáneas están contraindicadas o en las que el paciente precisa, por otro motivo, la intervención quirúrgica). Sin embargo, debido a la publicación de series de casos con un alto riesgo de complicaciones mayores mediante esta técnica, se comenzó a emplear la laparoscopia.

Dado que la gastrostomía laparoscópica tampoco está exenta de riesgos, se han descrito técnicas en las que se combina la laparoscopia y endoscopia. Esto con el objetivo de reducir al mínimo las posibles complicaciones. El primer cambio de gastrostomía se realiza bajo anestesia general a los 6 meses de su colocación. Las indicaciones quirúrgicas fueron: 60,8 % por disfagia orofaríngea grave, 35,5 % por fallo de medro, 1,3 % por trastorno de la conducta alimentaria, 1,3 % por incapacidad de alimentación tras complicación de reparación de atresia de esófago y 1,3 % por enfermedad metabólica.

Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

Procedimiento mediante el cual, por medio de sedación, se introduce un endoscopio por la boca y se dirige hacia el esófago y el estómago. Además de la primera parte del intestino delgado para su revisión. A continuación, se realiza una pequeña incisión en la piel de la pared abdominal y se coloca un tubo flexible para crear una comunicación, temporal o permanente. Esto entre la pared abdominal y la cavidad gástrica.

De esta manera, se asegura el paso directo de alimentación enteral, líquidos y/o medicamentos en el tracto digestivo del paciente. Esto sin pasar por la boca y el esófago. El sitio de inserción del tubo de PEG es de preferencia en la línea media del abdomen (línea alba) para evitar hematomas e infecciones en los compartimentos de los músculos rectos. La alimentación a través de un tubo de PEG es el método deseable para alimentar a pacientes con disfagia o para aquellos que no pueden alimentarse por vía oral, pero que poseen un sistema digestivo funcionante.

Gastrostomía radiológica percutánea (GRP)

La gastrostomía radiológica es rápida, simple y se realiza con guía fluoroscópica. La técnica consiste en inflar el estómago con aire a través de una sonda nasogástrica colocada previamente (o en casos de estenosis severa por un catéter colocado durante el procedimiento); luego se ejecuta una punción en la pared anterior del estómago con una aguja y se avanza una guía rígida en el estómago. Finalmente, se dilata el tracto. Después de la dilatación, se introduce un catéter de gastrostomía al estómago y se fija a la piel. La GRP es una técnica con una mortalidad muy baja y con escasa morbilidad.

Las patologías más frecuentes de los pacientes a los que se les colocó las sondas, fueron los cánceres de cabeza y cuello con un 49,46 % y las patologías neurológicas con 37,1 %. La peritonitis es una posible complicación, pero con una buena técnica de asepsia la incidencia disminuye a menos del 5 %.

Según el estudio Gastrostomía endoscópica percutánea versus gastrostomía radiológica percutánea para los trastornos de la deglución de Yuan Y, Zhao Y, Xie T, Hu Y, la PEG y la GRP son eficaces para el apoyo nutricional enteral a largo plazo, aunque las pruebas actuales no son suficientes para recomendar una técnica sobre la otra. La elección de la técnica se debe basar en las indicaciones, las contraindicaciones, la experiencia del profesional que la realiza y los establecimientos disponibles.

Gastrostomía quirúrgica (GQ)

Se llevará a cabo cuando no se pueda efectuar la gastrostomía percutánea, en estenosis orofaríngea por radioterapia o por tumor. Todas las técnicas de gastrostomías quirúrgicas abiertas (por laparotomía) tienen abordajes comunes; laparotomía media y exteriorización del tubo de alimentación gástrico a distancia de la herida en el hipocondrio izquierdo.

Se puede realizar con anestesia general, regional o local, según la situación clínica del paciente. Existen cuatro tipos de gastrostomías: gastrostomía tubular de Witzel, gastrostomía tipo Stamm (es la más utilizada, ya que se puede ejecutar por vía abierta o laparoscópica), gastrostomía con sonda de balón y gastrostomía de Janeway. Con la evolución de la cirugía laparoscópica, esta ha sido empleada para la realización de gastrostomías quirúrgicas. La mayoría de las técnicas son modificaciones de las técnicas previamente descritas como la gastrostomía tubulada de Janeway o la gastrostomía de Fontan.