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Durante la etapa reproductiva de la mujer suceden una serie de cambios hormonales que tienen un patrón cíclico y que están regulados por mecanismos de retroalimentación de una forma compleja. Este patrón cíclico provoca un ciclo reproductivo o ciclo menstrual. Desde la menarquia, o primera menstruación, hasta la menopausia que señala el final del periodo reproductivo, las mujeres experimentan variaciones mensuales en las hormonas que regulan la reproducción.
Estas hormonas tienen, además, efectos fuera de sus funciones reproductivas, por ejemplo: la regulación del estado de ánimo, de la temperatura corporal, de la respiración, del sistema nervioso autónomo, del sueño y otros. Lo habitual es que los ciclos menstruales no sean regulares hasta los 15-16 años y que se vuelvan otra vez irregulares en la perimenopausia, lo que significaría que entre los 15 y los 45 años una mujer tiene unos 30 años de ciclos menstruales o reproductivos regulares.
De manera genérica, en el ciclo menstrual se encadenarían una fase de crecimiento y desarrollo folicular, de ovulación y de menstruación El ciclo menstrual comienza con el primer día de la menstruación. La duración media de un ciclo menstrual es de aproximadamente 28 días, con una variación que va desde 23 a 35 días, con menstruaciones que duran menos de 7 días. Se pueden diferenciar en él tres fases diferentes: folicular, ovulación y lútea, seguidas de la menstruación:
- La fase folicular comienza con el primer día de la menstruación y termina el día en que aumenta la hormona luteinizante (LH).
- Ovulación ocurre dentro de las 30–36 horas desde el aumento de LH (pico de LH).
- La fase lútea comienza el día del aumento de LH y termina con el inicio de la menstruación.
Fases del ciclo menstrual
Las fases folicular y lútea duran aproximadamente 14 días en mujeres en edad reproductiva, sin embargo, la variabilidad en la duración del ciclo es más frecuente en los extremos de la edad reproductiva. El sangrado menstrual es el síntoma externo de la ciclicidad en las mujeres. Ocurre durante 3-6 días con el flujo más intenso en el día 2 y con una pérdida de sangre de 33,2 ml de media.
Se observa una disminución, dependiendo de la edad, de medio día en mujeres a partir de 35 años y un aumento en el volumen del sangrado. Sin embargo, es muy difícil hacer una predicción precisa de la etapa del ciclo porque la duración es muy variable y porque cambia a lo largo de la vida. Además, hay rangos amplios de duración en la fase folicular (10–23 días) y la fase lútea (7–19 días).
La mayor parte de la variabilidad se debe a la fase folicular que se acorta entre 3 y 7 días con el tiempo. Curiosamente, pueden existir diferencias regionales, étnicas e incluso socioeconómicas en la duración de la fase folicular y lútea, la duración del sangrado y la cantidad de pérdida de sangre. También hay que tener en cuenta que los ciclos anovulatorios, es decir, los ciclos sin ovulación afectan hasta el 7% de las mujeres de 25 a 39 años con ciclos de duración normal y al 34% de las mujeres mayores de 50 años.
Menstruación: día 0 del ciclo
Cuando en un ciclo no se llega a producir la fecundación o una implantación correcta, el cuerpo lúteo, que llevaba produciendo progesterona desde la ovulación, involuciona. Esto provoca una disminución de los niveles de progesterona y de estrógenos. Esta deprivación hormonal desencadena la descamación del endometrio o menstruación, quedándose solo la capa basal del mismo.
De esta manera, la menstruación se puede considerar como un conjunto de sangre no coagulada y restos del tejido del endometrio. Para expulsar el endometrio se producen contracciones uterinas. En respuesta a unos niveles bajos de hormonas esteroideas, se comienza a liberar FSH desde la hipófisis, lo que provoca la puesta en marcha del ovario y el desarrollo folicular, y a su vez una subida en los estrógenos para comenzar un nuevo ciclo reproductivo.
Para el caso de que no se produzca la ovulación (ciclos anovulatorios), se sigue generando estrógeno, el estroma endometrial continúa engrosándose y las glándulas endometriales continúan alargándose. En este caso el endometrio supera su suministro de sangre y se desprende de manera intermitente.
Es necesaria una deprivación de progesterona para que se produzca una descamación total, si no, el sangrado es acíclico y ocurre fuera de control hormonal (irregular y durante largos periodos). Si no existe menstruación se denomina amenorrea. Si nunca se ha producido la menarquia se puede hablar de amenorrea primaria. En cambio, la amenorrea secundaria es cuando hay una ausencia de menstruación durante tres meses en mujeres con ciclos normales.
Fase folicular
En esta fase suben los niveles de estrógenos en respuesta al reclutamiento ovárico y al desarrollo de los folículos. Por un lado, este nivel de estrógenos hará que los niveles de FSH bajen y, por otro, que los de LH se vayan elevando poco a poco. La paulatina disminución de FSH provoca la selección de solo un folículo para ovular, el más apto. Los folículos no dominantes sufren atresia.
Por lo tanto, la fase folicular termina con la maduración del folículo dominante. Mientras tanto, en el endometrio, el aumento en los niveles de estrógeno estimula el crecimiento de las células endometriales, esta fase se denomina fase proliferativa, en la que el estroma se engrosa (1-3 mm) y las glándulas endometriales se alargan para formar el endometrio proliferativo. También crecen las arterias espiraladas, con lo que la irrigación aumenta.
Ovulación
Entre los días 11 a 13 del ciclo, se produce el aumento de LH (o pico de LH) que desencadena la ovulación. La oleada de LH comienza de 34 a 36 horas antes de la ovulación y la secreción máxima de LH ocurre de 10 a 12 horas antes de la ovulación. Con el aumento de LH, las células de la granulosa y la teca experimentan cambios distintos y comienzan la producción de progesterona.
Durante la ovulación, el ovocito es expulsado del folículo y el folículo se convierte en el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo es una estructura endocrina atípica, dinámica y temporal. El endometrio alcanza el grosor máximo en esta fase (6-7 mm), llamada fase secretora. La hormona predominante es la progesterona, esta provoca la diferenciación de los componentes endometriales y convierte el endometrio proliferativo en un endometrio secretor. El estroma endometrial se vuelve flojo y edematoso, mientras que los vasos sanguíneos que ingresan al endometrio se engrosan y tuercen. Las glándulas endometriales, que eran rectas y tubulares durante la fase proliferativa, se vuelven tortuosas y contienen material secretado dentro de la luz.
Fase lútea
La fase lútea del ciclo menstrual se caracteriza por el predominio de la progesterona. El proceso de desarrollo folicular ha llevado a un mayor número de receptores de LH en las células de la granulosa y la teca, este proceso se llama luteinización. La progesterona tiene retroalimentación negativa sobre la secreción hipofisaria de FSH y LH, por lo tanto, ambas hormonas se suprimen durante la fase lútea.
El cuerpo lúteo también produce estradiol en un patrón que es paralelo a la secreción de progesterona. La producción máxima de progesterona ocurre de 3 a 4 días después de la ovulación. La vida útil del cuerpo lúteo termina aproximadamente de 9 a 11 días después de la ovulación. Si no se produce la concepción, el cuerpo lúteo sufre involución (una disminución progresiva del tamaño) y la producción de progesterona se reduce drásticamente.
El cuerpo lúteo mide aproximadamente 2.5 cm de diámetro, tiene un color amarillo. A medida que disminuye la función del cuerpo lúteo, disminuye su volumen y pierde su color amarillo. Después de unos meses, el cuerpo lúteo se convierte en una línea blanca fibrosa dentro del ovario, llamada cuerpo albicans.
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