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La conjuntiva es una fina y translúcida membrana mucosa que une el globo ocular con los párpados: de ahí su nombre. Cubre los párpados en la parte posterior y se refleja en la parte anterior de la esclerótica, convirtiéndose en continua con el epitelio corneal. El saco conjuntival así formado se abre en la fisura palpebral. Normalmente, contiene unos 7 microlitros de líquido lagrimal, pero puede acomodar hasta 30 microlitros. Las gotas oculares instiladas en exceso de este volumen son drenadas por el saco lagrimal o desbordan los párpados.
Capas de la conjuntiva
- Conjuntiva tarsal: la conjuntiva tarsal es delgada, adherente y muy vascular, y su consecuente color rojizo es un indicador clínico visible. Las glándulas del tarso aparecen como rayas amarillas a través de la conjuntiva tarsal translúcida, que está íntimamente adherida al tarso superior y es casi imposible de separar por disección, lo que hace que las reparaciones quirúrgicas aquí sean muy difíciles. A diferencia de la conjuntiva del tarso superior, la inferior se adhiere solo a la mitad del ancho del tarso.
- La conjuntiva orbital o palpebral: la conjuntiva orbital del párpado superior se encuentra entre el borde superior del tarso y el fórnix, y está vagamente unida al músculo no estriado subyacente. Se pliega horizontalmente por el movimiento; la mayoría de las veces cuando los ojos están abiertos y menos cuando están cerrados. Los pliegues son un desarrollo postnatal. El bajo aumento muestra, justo encima de la placa tarsal superior, una serie de ranuras poco profundas, que crean un mosaico de elevaciones bajas (meseta y ranuras de Stieda) y que no son verdaderas papilas.
- De la conjuntiva al fórnix: este es un callejón sin salida anular continuo. Se divide artificialmente, pero convenientemente en las regiones superior, inferior, lateral y medial. El fórnix superior alcanza el margen orbital a 8 mm del limbo; el inferior, a unos pocos milímetros de la órbita inferior al margen de 8 mm del limbo; el fórnix lateral, a 14 mm del limbo. El fórnix es, en su extremo medial, más superficial que el fórnix superior e inferior.
- La conjuntiva bulbar: esta es delgada y tan translúcida que la esclerótica subyacente parece blanca. La conjuntiva bulbar está ligada a las estructuras subyacentes por el tejido areolar; por lo tanto, es lo suficientemente móvil como para permitir el movimiento ocular.
Estructura
Como una membrana mucosa, la conjuntiva tiene un epitelio y una lámina submucosa propia. La estructura conjuntiva varía de región a región, y esto puede afectar a los procesos patológicos. Solo la conjuntiva neonatal es prístina.
Epitelio
La mayor parte del margen palpebral está cubierto por queratina y epitelio estratificado. La unión mucocutánea es posterior a las aberturas de las glándulas del tarso, es decir, en la unión de las regiones «seca» y «húmeda» donde terminan las franjas marginales de líquido lagrimal. Aquí, la superficie cambia abruptamente a células escamosas no queratínicas en unos cinco estratos, todos nucleados. El epitelio basal retiene las papilas. La capa más profunda es de células cilíndricas, como en la epidermis, con capas intermedias de células poliédricas: la más superficial es plana, pero con hendiduras.
Las células escamosas son reemplazadas gradualmente por células columnares y cúbicas en dirección al saco conjuntival. El número de capas se va reduciendo, pero las células más profundas permanecen cilíndricas. Las células caliciformes, ausentes en la unión mucocutánea, comienzan a aparecer y son muy numerosas más allá del pliegue subtarsal.
El epitelio de la conjuntiva tarsal superior es bilaminar con: una capa más profunda de células, y una capa superficial de células cilíndricas, cuyos núcleos ovalados se arquean hacia el sur y son perpendiculares a la superficie. Desde el fórnix hasta el limbo, el epitelio se vuelve menos glandular, perdiendo sus células de goblet, y de tipo más epidérmico.
En el limbo, el epitelio está estratificado y se forman más capas poliédricas dando el aspecto profundo al perfil sinuoso característico. Aquí, las células basales se arquean pequeñas, cilíndricas o cúbicas con poco protoplasma y núcleos densos, que producen la línea oscura caracterizada por la conjunción del limbo. A menudo contienen gránulos de pigmento. Hay varias capas de células poligonales y una o dos capas de células escamosas con núcleos ovalados paralelos a la superficie de las células poligonales que, a diferencia de las de la córnea, carecen de puentes intercelulares.
Glándulas lagrimales accesorias
Situadas en el tejido conjuntivo de la conjuntiva, las glándulas lagrimales accesorias se encuentran dispersas por todo el saco conjuntival: pueden llegar a ser hasta 50. Son similares a las glándulas lagrimales, y sus conductos se abren a la superficie libre de la conjuntiva.
Submucosa conjuntival
Este consiste en tejido conectivo fino y delicado que termina en los bordes de la córnea. En su parte superficial hay grandes colecciones de linfocitos que están presentes en mayor concentración en los fornices, y están ausentes en la conjuntiva marginal. La parte más profunda de la submucosa contiene fibras más densas, y los vasos sanguíneos, nervios, músculo liso y glándulas lagrimales accesorias. La submucosa se proyecta hacia la superficie del epitelio en el limbo y en los márgenes del párpado para formar las papilas conjuntivas.
Arterias conjuntivas
El suministro arterial de la conjuntiva surge de los dos arcos palpebrales de cada párpado y de las arterias ciliares anteriores. Los arcos palpebrales son el gran marginal y el periférico más pequeño que discurren respectivamente a lo largo de los bordes marginales y periféricos de las placas tarsales. El gran arco marginal se extiende a 3 mm del borde libre del párpado entre la placa tarsal y el músculo orbicular del ojo. Las pequeñas ramas pasan de un arco a otro delante y detrás de las placas tarsales. Son las arterias de la superficie posterior de las placas tarsales las que alimentan la conjuntiva palpebral.
Muchas corren entonces por debajo de la conjuntiva bulbar, formando las arterias conjuntivas posteriores para abastecer a la conjuntiva bulbar: estas arterias se dirigen entonces hacia la córnea. En el limbo se anastomizan con las arterias anteriores conjuntivales que son ramas de las arterias ciliares anteriores. Las arterias cilíndricas anteriores salen de las ramas musculares de la arteria oftálmica hacia los músculos rectos. Algunas personas no tienen un arco arterial periférico hasta el párpado inferior. En estos sujetos el arco marginal abastece a la conjuntiva junto con las arterias ciliares anteriores.
Venas conjuntivas
Las venas conjuntivas son más numerosas que las arterias. Acompañan a las arterias y drenan en las venas palpebrales o directamente en las venas oftálmicas superiores e inferiores.
Drenaje linfático conjuntival
Los vasos linfáticos conjuntivales están dispuestos como un plexo superficial y uno profundo en la submucosa: los del lado lateral drenan hacia los ganglios parótidos superficiales, y los del lado medio pasan a los ganglios submandibulares.
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