ITS virales

Las infecciones de transmisión sexual de etiología viral constituyen un problema actual de salud a nivel global. Estas ITS afectan preferentemente a las poblaciones de los países en desarrollo debido a que las vacunas preventivas no parecen estar tan disponibles como en otros lugares. Así, concebir la retrovirosis como un entidad crónica representa un pilar de las perspectivas actuales de la OMS frente a la epidemia del VIH/SIDA.

Contexto

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan, mundialmente, un serio problema, tanto en términosde salud como económicos y sociales. Su control es decisivo para mejorar la salud reproductiva y de toda la población. Representa uno de los grandes desafíos de la salud pública contemporánea.

En México, la preocupación por las infecciones de transmisión sexual es de larga data. Se cuenta con registros de la existencia de ellas desde el período de preconquista (1325-1521). Sánchez Albornoz describe algunas de las enfermedades que tenía la población de América antes de la llegada de los españoles, de las que se han encontrado vestigios en esqueletos o momias, entre ellas se encuentran las venéreas.

A mediados del siglo XX, la carga de enfermedad en países industrializados estaba asociada a patógenos bacterianos mayoritariamente (gonococia, sífilis), pero desde finales de siglo las infecciones virales, sobre todo las producidas por el virus del papiloma humano y el virus del herpes simple –agentes causales del condiloma genital y el herpes genital respectivamente– representan las ITS diagnosticadas con más frecuencia en los centros de ITS. Esto supone un aumento de la prevalencia de estas infecciones en la comunidad, ya que las ITS virales, a diferencia de las bacterianas, notienen un tratamiento curativo.

Etiología

Las infecciones de transmisión sexual tienen una etiología diversa que abarca tanto bacterias (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum), protozoarios (T. vaginalis) comovirus (Virus de inmunodeficiencia humana o VIH, Virus de papiloma humano o VPH, Virus de herpes simple o VHS, virus de hepatitis B o VHB). La mayor parte de estas infecciones virales se agrupan dentro del grupo de las ITSno curables.

Las infecciones de transmisión sexual constituyen un importante problema de salud a nivel mundial, estimándose que al menos una de cada 20 personas en el mundo padece de una ITS al año. Sólo referente a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), afecta a más de 33 millones de personas en todo el mundo, mientras que cerca de 421 millones de personas prevalecen anualmente con infecciones por el virus de herpes simple y 291 millones con el virus de papiloma humano.

De manera general, al comparar las ITS bacterianas y las ITS virales, estas últimas parecen ser de muy larga duración con una baja probabilidad de transmisión. En el caso del VHS-2, se pasa de períodos con lesiones sintomáticas a períodos asintomáticos. Generan un largo período infeccioso con la posibilidad de infectar a distintas parejas. Según Cecila Gayet, Corey y Wald reconocen, en estudios longitudinales de parejas serodiscordantes (es decir, que uno de los miembros de la pareja tiene el virus y el otro no), que la tasa de transmisión del VHS-2 varía del 3-12% al año. Las mujeres tienen una mayor tasa de adquisición del VHS-2 que los hombres. También en el caso del VIH se presenta un largo período asintomático. El tratamiento de estas ITS virales permite la recuperación del sistema inmune pero no cura la infección, según Garnett.

ITS más comunes

• Virus:
  • Papiloma Humano: condiloma acuminado, displasias/cáncer genital y orofaríngeo.
  • Herpes simple: herpes genital.
  • Molluscum contagiosum: molusco contagioso.
  • Inmunodeficiencia humana: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
  • Hepatitis B-C: hepatitis B-C.

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

El VIH, que continúa siendo uno de los mayores problemas para la Salud Pública mundial, ha cobrado ya más de 35 millones de vidas. En 2016, un millón de personas fallecieron en el mundo por causas relacionadas con este virus. A finales de 2016 había aproximadamente 36.7 millones de personas infectadas por el VIH en el mundo, en ese año se produjeron 1.8 millones de nuevas infecciones.

Hay grupos poblacionales que merecen especial atención por correr un mayor riesgo de infección por el VIH, con independencia del tipo de epidemia y de la situación local: los hombres que tienen relaciones homosexuales, los consumidores de drogas inyectables, los presos y personas que están recluidas en otros entornos, los trabajadores sexuales junto con sus clientes y los transexuales.

El 54% de los adultos y el 43% de los niños infectados están en tratamiento antirretrovírico (TAR) de por vida. La cobertura mundial del TAR para las mujeres infectadas que están embarazadas o en periodo de lactancia es del 76%.

Epidemiología

De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud de 2016, en la región de África había 25.6 millones de personas infectadas. Esta región es la más afectada y en ella se registran casi dos tercios de las nuevas infecciones por el VIH en el mundo. En España, durante el 2015 se reportaron 3.428 nuevos casos para una tasa de 7.4 x 100.000 habitantes, el 85% en hombres.

Aunque no se ha descubierto cura alguna para la infección, el tratamiento con antirretrovíricos eficaces permite mantener controlado el virus y prevenir la transmisión, para que tanto las personas infectadas como los que corren riesgo de contagio puedan llevar una vida saludable, larga y productiva.

De acuerdo con las estimaciones, solamente el 70% de las personas infectadas por el VIH conocen su estado serológico. Para alcanzar el objetivo fijado del 90%, otros 7.5 millones de personas necesitan acceder a servicios de diagnóstico de esta infección. A mediados de 2017, 20.9 millones de personas infectadas por el VIH estaban en programas de TAR.

Entre 2000 y 2016, el número de nuevas infecciones por el VIH se redujo en un 39% y las defunciones asociadas al virus disminuyeron en una tercera parte. Ello significa que se salvaron 13.1 millones de vidas gracias al TAR en ese periodo.

Síntomas

Los síntomas de la infección aguda por el VIH recuerdan a una mononucleosis infecciosa con fiebre, faringitis, adenopatías, exantema, mialgias o artralgias, cefaleas y fatiga. Pueden aparecer también úlceras orales y síntomas digestivos (diarrea, odinofagia, anorexia, dolor abdominal y vómitos). La gravedad de la enfermedad puede influir sobre el pronóstico a largo plazo, porque predice la progresión de la enfermedad.

El tiempo que transcurre entre la exposición y las manifestaciones clínicas del VIH agudo oscila típicamente entre 2 y 4 semanas y dura unas 3 semanas. El tiempo transcurrido desde la infección inicial hasta la enfermedadclínica es variable.

Durante la fase asintomática crónica de la infección por el VIH, la replicación activa del virus será progresiva y continuada. En esta fase, los pacientes muestran inflamación crónica, que se traduce en un aumento de distintos marcadores inflamatorios, posiblemente por la activación inmunitaria crónica que produce la infección por el VIH. Esto aumenta el riesgo de sufrir comorbilidades no relacionadas con el SIDA, como enfermedad cardiovascular, disfunción renal y tumores malignos no vinculados con el SIDA. Se sabe que el TAR reduce la activación inmunitaria crónica, por lo que algunos expertos recomiendan comenzar el TARc antes (recuento de CD4 > 500 células/mm3), en la fase asintomática de la infección crónica por el VIH. Se producen infecciones oportunistas con riesgo vital cuando el recuento de CD4 es < 200 células/mm.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por VIH incluye las pruebas de detección selectiva del VIH y las pruebas de confirmación. Los CDC recomiendan la detección selectiva habitual del VIH en todos los adolescentes y adultos (entre 13 y 64 años) que acuden a centros sanitarios como parte de la asistencia sanitaria habitual. No es preciso un consentimiento informado, aunque se debería informar al paciente que se le va a realizar la determinación del VIH. Así mismo, se le debería aportar información sobre estas pruebas.

Se recomienda la detección selectiva del VIH en todas las embarazadas, con inclusión/exclusión voluntaria. En los casos negativos en la determinación inicial, se debería repetir la determinación en el tercer trimestre. La detección de la infección por el VIH se puede realizar mediante un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) convencional o con una prueba rápida, que detecta el VIH-1 y VIH-2. Las pruebas más recientes que combinan antígeno (p24) y anticuerpo muestran una sensibilidad y una especificidad más elevadas.

Las pruebas de determinación del VIH rápidas se emplean en situaciones en las que es ventajoso tener un resultado rápido. Los resultados de la determinación mediante ELISA pueden tener falsos negativos durante el intervalo entre la infección por el VIH y la detección del anticuerpo (período de ventana serológica). Este período de ventana dura 2-8 semanas según la prueba empleada. Tras un resultado positivo en cualquier prueba de detección selectiva, se debería realizar una prueba de confirmación.

Primera línea

• Base con dos ITIN: se prefiere la combinación de tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC). Se han descrito casos de disfunción renal y disminución de la densidad mineral ósea al administrar TDF.
• ITINN como tercer fármaco: el ITINN preferido es el EFV. EFV está contraindicado en gestantes porque es teratógeno (categoría D). Por tanto, en mujeres en edad fértil se debería plantear la administración de un IP. Los recomendados son el atazanavir (ATV) o el darunavir.
• (DRV) reforzados: el ritonavir es el fármaco que se añade como refuerzo a la mayor parte de los IP. El ATV necesita el pH ácido gástrico para disolverse. Por ello, los antiácidos como los inhibidores de la bomba de protones, podrían alterar su absorción.
• ITHI como tercer fármaco: el raltegravir es el único fármaco de este grupo aprobado por la FDA en este momento. Se administra cada 12 h. El RAL se tolera bien con un perfil de escasos efectos secundarios.

Segunda línea

La combinación de abacavir (ABC)- 3TC y zidovudina (AZT)-3TC, como base de ITIN doble ahora se considera un tratamiento de segunda línea. El ABC se asoció a un aumento del riesgo cardiovascular en estudios observacionales a largo plazo. Existe amplia experiencia clínica con lopinavir (LPV) reforzado como tercer fármaco, pero los riesgos de dislipidemia y efectos secundarios de tipo digestivo limitan su utilidad. Con frecuencia se reserva el MVC para los pacientes que ya tienen experiencia con el tratamiento. Antes de utilizar este compuesto, es necesario realizar un estudio basal de tropismo.

Tratamiento antirretrovírico en situaciones específicas

• Nefropatías crónicas. La mayor parte de los ITIN (salvo el ABC) necesitan un ajuste de la dosis. Los posibles fármacos de base son el ABC, la FTC o la 3TC. El TDF se asocia a una lesión en el túbulo renal proximal y se debería emplear con cuidado en pacientes con una nefropatía crónica (NC). Los posibles terceros fármacos son IP e ITINN y algunos otros tipos (RAL y MVC), que no precisan ajuste renal.
• Infección crónica por el VHB. En el TARc se deberían incluir al menos dos fármacos activos frente al VHB. En esta situación se emplean típicamente los regímenes constituidos por TDF/FTC. Entre los fármacos que se pueden emplear como terceros se incluyen el EFV, el RAL o un IP reforzado.
• Infección crónica por el VHC. Se debería iniciar elTARc en todos los pacientes coinfectados por el VHC, independientemente del recuento de CD4. Si la infección por el VHC se está tratando con un régimen que incluye ribavirina, se debería evitar el uso simultáneo de AZT por la alta frecuencia de anemia Así mismo, se debería evitar la combinación didanosina (ddI)-estavudina (d4T) por la toxicidad mitocondrial con riesgo de muerte, hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis láctica, y el ABC podría reducir la respuesta al tratamiento del VHC.
• Tratamiento de las mujeres gestantes: para prevenir la transmisión de la madre al niño, todas las gestantes infectadas por el VIH deberían recibir TARc durante el embarazo, independientemente del recuento de CD4 o la concentración de ARN del VIH. El tratamiento se suele iniciar en el segundo trimestre. Es esencial un seguimiento estrecho.

Virus del Papiloma Humano

El virus del papiloma humano (VPH) causa cáncer de cuello de útero, ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer que afectan a mujeres, con un número estimado de 266.000 muertes y unos 528.000 nuevos casos en 2012. La gran mayoría (alrededor del 85%) de esas muertes se produjeron en las regiones menos desarrolladas, donde es el causante de casi el 12% de todos los cánceres femeninos.

Aunque la mayor parte de las infecciones por VPH no provocan síntomas, la infección genital por VPH persistente puede causar cáncer de cuello de útero en las mujeres. Prácticamente, todos los casos de cáncer de cuello de útero (el 99%) están vinculados con la infección genital por el VPH, que es la infección vírica más común del aparato reproductor. El VPH también puede causar otros tipos de cáncer anogenital, cánceres de la cabeza y del cuello y verrugas genitales, tanto en hombres como en mujeres. Las infecciones por el VPH se transmiten por contacto sexual.

El 80% de las personas en algún momento de su vida se pondrá en contacto con algún serotipo del VPH y el 70% de ellas, cursará sólo con una infección transitoria. Se estima que, a nivel mundial el 10.2% de la población vive con este virus, siendo los serotipos 16,18, 31,33, 52 y 58, los serotipos de alto riesgo oncogénico (VPH-AR) más frecuentes a nivel global. Los pacientes que viven con VIH tienen dos veces más riesgo de sufrir la co-infección de más de un serotipo VPH-AR10. Hasta un 86% de las pacientes con lesiones epiteliales de alto grado (LEAG) tienen un vPH 16, 18, 33 o 58. Estudios de zonas de mayor prevalencia, como el continente africano, reconocen que alrededor del 42% de la población menos 25 años de edad, vive con un VPH-AR.

Opciones terapéuticas

El tratamiento se dirige a la eliminación de las verrugas visibles y la consecución de un intervalo libre de verrugas lo más largo posible. Las opciones terapéuticas son las siguientes:

• Podofilox al 0,5 % en solución o gel. El paciente debe recibir instrucciones para aplicarlo dos veces al día durante 3 días, seguido de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede repetirse hasta cuatro veces para tratar las verrugas visibles. La superficie total tratada no debe superar los 10 cm2.
• Imiquimod al 5% en crema. Los pacientes aplican la crema sobre las verrugas a la hora de acostarse, tres veces por semana durante hasta 16 semanas; de 6-10 h después de la aplicación, la zona afectada debe lavarse con agua y jabón.
• Crioterapia. El tratamiento puede repetirse cada 1 o 2 semanas.
• Resina de podofilina al 10-20%. Aplicar semanalmente una pequeña cantidad, según sea necesario. La aplicación ha de limitarse a < 0,5 ml de resina por tratamiento, y el área cubierta debe lavarse con agua y jabón de 1 a 4 h después de la aplicación.
• Ácido tricloroacético (TCA). Debe aplicarse semanalmente una pequeña cantidad según seanecesario.
• Extirpación quirúrgica.

Herpes simple

Existen dos tipos de virus del herpes simple: virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1) y virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2). El VHS-1 se transmite principalmente por contacto de boca a boca y causa herpes labial (que puede incluir síntomas como las llamadas «calenturas» o «pupas labiales»), aunque también puede causar herpes genital. El VHS-2 se transmite por vía sexual y causa herpes genital. Las infecciones que provocan los dos tipos de virus duran toda la vida.

La mayoría de las infecciones herpéticas orales y genitales son asintomáticas. Los síntomas del herpes incluyen vesículas o úlceras dolorosas en el lugar infectado. Las infecciones por herpes son especialmente contagiosas cuando son sintomáticas, pero también pueden transmitirse en ausencia de síntomas. La infección por VHS-2 aumenta el riesgo de adquirir y transmitir infecciones por VIH.

Según estimaciones de 2012, 3.700 millones de personas menores de 50 años (el 67% de la población) tenían infección por VHS-1. La prevalencia estimada de la infección era más elevada en África (87%) y más baja en las Américas (40-50%).

Con respecto a la infección genital por VHS-1, se estimó que en 2012 la padecían 140 millones de personas de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años en todo el mundo, pero la prevalencia variaba considerablemente de una región a otra. Se calcula que la mayoría de las infecciones genitales por VHS-1 ocurren en las Américas, Europa y el Pacífico Occidental, donde el VHS-1 sigue adquiriéndose hasta bien entrada la edad adulta. En otras regiones, por ejemplo, en África la mayoría de las infecciones por VHS-1 se adquieren en la infancia, antes del inicio de las relaciones sexuales.

Síntomas

El diagnóstico se establece a partir del síndrome clínico identificado en la anamnesis y la exploración física. Todas las úlceras genitales atípicas debidas a herpes genital han de ser evaluadas realizando pruebas destinadas a detectar la presencia de sífilis.

Si se desarrollan síntomas, el período de incubación es de 2-12 días desde la infección. Prácticamente todas las lesiones genitales pueden ser de naturaleza herpética, con independencia de sus características clínicas. Las lesiones son pequeñas vesículas dolorosas agrupadas, aparecen en las regiones genital y perianal, se ulceran con rapidez y forman lesiones superficiales, dolorosas a la palpación. Suelen estar presentes durante 2 o 3 semanas y la diseminación vírica disminuye con la formación de costras.

El primer episodio es generalmente el más grave y en ocasiones, se asocia a adenopatía inguinal, fiebre, cefalea, mialgias y meningitis aséptica. También puede haber cervicitis, proctitis y uretritis. Otras manifestaciones menos frecuentes comprenden enfermedad ocular, estomatitis, esofagitis, hepatitis fulminante, disfunción autónoma, encefalitis, mielitis y neuropatía. Los síntomas suelen ser menos graves cuando ya están presentes anticuerpos contra el VHS-1 o VHS-2.

Habitualmente, los episodios de recidiva van precedidos de hormigueo o dolor prodrómico, suelen ser menos graves y de menor duración que los primarios (de 4-6 días). Los pacientes que experimentan un episodio primario prolongado presentan una mayor probabilidad de sufrir una recidiva. En general, los pacientes con infección genital por el VHS-1 padecen menos recidivas y una diseminación vírica menos asintomática.

Hepatitis B

La hepatitis B es una infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un cuadro agudo como a una enfermedad crónica. El virus se transmite por contacto con la sangre u otros líquidos corporales de una persona infectada. Se estima que hay 257 millones de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B (definidas como positivas al antígeno superficial del virus de la hepatitis B). En 2015, la hepatitis B ocasionó 887.000 muertes, la gran mayoría debido a sus complicaciones (incluida la cirrosis y el carcinoma hepatocelular)14.

La máxima prevalencia de la hepatitis B se registra en las regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del Pacífico Occidental y de África, en las que el 6.2% y el 6.1% de la población adulta, respectivamente, está infectada. En las regiones de la OMS del Mediterráneo Oriental, de Asia Sudoriental y de Europa se calcula que, un 3.3%, un 2.0% y un 1.6% de la población, respectivamente, padece infección. En la región de la OMS de las Américas, el porcentaje de personas con hepatitis B es del 0.7.

Aproximadamente el 1% de las personas infectadas por el VHB (2,7 millones) también lo están por el VIH. Por otra parte, la prevalencia mundial de la infección por el VHB en personas infectadas por el VIH es del 7.4%. Desde 2015, la OMS recomienda el tratamiento de todas las personas diagnosticadas de infección por el VIH, independientemente del estadio de la enfermedad. El tenofovir, que forma parte de las combinaciones de primera línea recomendadas para el tratamiento de la infección por el VIH, también es activo frente al VHB.

Manifestación

La probabilidad de que la infección se cronifique depende de la edad a la que se produzca. Los niños infectados con el virus de la hepatitis B, antes de cumplir los seis años, son los más expuestos al riesgo de sufrir infecciones crónicas. En los lactantes y niños: 80-90% de los lactantes infectados en el primer año de vida sufrirán una infección crónica y un 30-50% de los niños infectados antes de cumplir los seis años sufrirán una infección crónica. En los adultos: <5% de las personas sanas que se infecten en la edad adulta sufrirán una infección crónica y un 20-30% de los adultos que padecen una infección crónica sufrirán cirrosis y/o cáncer hepático.

La mayor parte de los afectados no experimentan síntomas durante la fase de infección aguda, aunque algunas personas presentan un cuadro agudo con síntomas queduran varias semanas e incluyen coloración amarillentade la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, náusea, vómitos y dolor abdominal. Un pequeño grupo de personas con hepatitis aguda puede sufrir insuficiencia hepática aguda, que puede provocar la muerte. En algunos casos la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica, que posteriormente puede dar lugar a cirrosis hepática o cáncer de hígado.

Infecciones de transmisión sexual

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