Las quemaduras graves producen una respuesta inflamatoria. Dicha respuesta es dinámica y clásicamente sus efectos han sido clasificados en dos fases: la precoz o «fase ebb» (también denominada fase hipodinámica), y otra tardía o «fase flow» (llamada fase hiperdinámica).
Clasificación
Fase ebb
Comienza en el mismo momento en que se produce la quemadura y dura unos 3 días. Se caracteriza por un estado hipometabólico e hipodinámico. Esto lleva a disminución del gasto cardiaco con disminución dela perfusión periférica, disminución del transporte y del consumo de oxígeno, disminución de la temperatura yde la tensión arterial. Y por otra parte puede producir hiperglucemia. A medida que avanza la fase ebb el metabolismo se recupera de forma progresiva.
Fase Flow
Aproximadamente a los tres días el metabolismo aumenta ya de forma mucho más rápida pasando a una situación de hipermetabolismo que alcanza su máximo en unos días y luego se acerca a la normalización progresivamente. Pero, a diferencia de otras patologías, en el quemado esta normalización esmuy lenta y persisten algunas alteraciones durante más de un año. Dentro de la fase Flow podemos distinguir una subfase aguda en que predomina el catabolismo y otra crónica o de adaptación.
La aguda tiene muchos componentes, pero el más importante es el cardiovascular. Se caracteriza por el desarrollo de una circulación hiperdinámica, un aumento del gasto energético basal y del catabolismo proteico muscular. El hipermetabolismo es el resultado de la secreción persistente de catecolaminas, cortisol, glucagón y dopamina. Es tan exagerado que puede hacer que se duplique el gasto energético en reposo. Junto con el hipermetabolismo se desarrolla un hipercatabolismo para obtener los nutrientes necesarios para estasituación. La respuesta catabólica se inicia precozmente, suele ser máxima a los 5 días de evolución, se establece una respuesta de fase aguda durante 8-12 semanas y si la superficie corporal quemada supera el 30%, puede persistir años.
Ocasiona una gran pérdida de musculo esquelético y del contenido mineral óseo, pero también afecta a la piel, sistema inmunológico y resto de órganos, pudiendo llegar a producir un fracaso multiorgánico.
Resumiendo, hay un catabolismo con utilización ineficaz de la glucosa, lipólisis y proteólisis muscular que causa astenia, descenso del peso corporal e inmunosupresión. Esta gravesituación metabólica puede persistir hasta 1-2 años después de la lesión, sufriendo estos enfermos una gran labilidad cardiovascular y tendencia a sufrir infecciones.
Respuesta cardiovascular hiperdinámica
En la fase ebb se produce una respuesta hipodinámica.Ya antes de que se reduzca el volumen intravascular, los receptores de la zona quemada inducen una respuesta quedeprime el gasto cardiaco. En las fases iniciales a pesar delaporte de fluidos no se consigue alcanzar un gasto cardiaco adecuado. Esto puede ser consecuencia de la hipovolemia, las elevadas resistencias vasculares sistémicas y el bajo retorno venoso, pero también puede ser primariamente por una depresión de la contractilidad miocárdica. Esta situación se va recuperando poco a poco.
La fase Flow se caracteriza desde el punto de vista cardiovascular por tener un periodo muy hiperdinámico. Presenta un aumento de trabajo cardiaco hasta niveles muy por encima de lo normal lo que lleva a disfunción sistólica y aumento del consumo miocárdico de oxígeno y aumento de la frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca puede llegar a cifras un 50% superiores a las normales.
La respuesta a la quemadura y la disfunción cardiaca dependen entre otros factores de la edad. Y fue precisamente en pacientes pediátricos donde se demostraron inicialmente esos cambios. Branski, mediante estudios realizados con termodilución transpulmonar (TDTP), demostró que la mitad tenían disfunción sistólica y que esta se correlacionaba con más larga estancia en UCI y peor evolución necesitando más intervenciones quirúrgicas. Otros estudios demostraron que también era frecuente la insuficiencia cardiaca derecha.
En adultos también se ha confirmado esa elevación del gasto hasta cifras muy elevadas a partir de las primeras 48 h. En un estudio realizado por nuestro equipo encontramos que, en pacientes quemados graves, inicialmente el índice cardiaco medio fue de 2,6 L/min/m2, pero el 43% de los pacientes tenían un índice cardiaco menor de 2.2 L/min/m2 en las primeras 24 horas y después el índice Cardiaco fue aumentando hasta alcanzar una situación claramente hiperdinámica a las 48-72 h (3,2 a las 24 h, 3,9 a las 48 h y 4,3 a las 72 h). Estos resultados son semejantes a otros estudios.
Mecanismos moleculares
La quemadura provoca elevación de las catecolaminas. Esto produce estimulación persistente de los receptores beta-adrenérgicos (beta ARs) que lleva a alteración de la homeostasis del calcio, que es el que modula el cronotropismo y el inotropismo. Y también aumenta la secreción de mediadores inflamatorios, aumenta el activador mitogenico protein kinasa y la fosforilación de la protein kinasa B. Así mismo, disminuye la fosforilación de la MTOR (diana mamífera de la rapamicina) y la expresión de SERCA2 (retículo sarcoplasmático calcio ATPasa) y RyR (receptor rianodino), aumenta los niveles de óxidonítrico y aumenta la apoptosis.
En esta situación los beta ARs pueden ser incapaces de responder a estímulos adicionales por disminución en la densidad del receptor. Sorprendentemente el pretratamiento con clonidina (alfa adrenérgico) bloquea la infra-regulación que la quemadura provoca en la densidad de beta AR. Sin embargo, no sabemos si la clonidina restaura la función cardiaca, ni el mecanismo de sobre-regulación de la beta-AR.
Propranolol
El hipercatabolismo suele prolongarse durante mucho tiempo después de curadas las quemaduras. Para modularlo se han utilizado hormonas anabólicas y fármacos anticatabólicos como antagonistas adrenérgicos (propranolol o metoprolol).
El más probado ha sido el propranolol que actura frenando a las catecolaminas endógenas que son mediadores de la respuesta hipermetabólica. El bloqueo del estímulo beta adrenérgico disminuye la termogénesis suprafisiológica, el trabajo cardiaco y el gasto energético en reposo. Además, el propranol favorece el uso de los aminoácidos intracelulares libres, aumenta la síntesis proteica, disminuye la lipolisis y aumenta la secreción de ácidos grasos por el hígado. Por otro lado, también estimula la expresión de los genes involucrados en el metabolismo muscular y disminuye la activación de genes involucrados en la gluconeogénesis, disminuyendo el catabolismo neto. Sin embargo, su uso no es generalizado, siendo algo más frecuente en pacientes pediátricos.
Mecanismo de acción
A pesar de complejos estudios acerca de los procesos moleculares y de expresión genética, no se conoce bien el mecanismo de actuación del propranolol.
El propranol suprime la activación de la polimerasa PARP que interviene en la respuesta inflamatoria y en la disfunción celular en el paciente quemado. También disminuye la expresión de genes relacionados con el metabolismo lipídico. Y por otro lado reduce la respuesta al estrés delretículo endoplasmático hepático y la activación del JNK (disminuyendo la resistencia a la insulina).
Inicio y dosis
No hay evidencia sobre cuál es el momento adecuado de iniciarla, aunque se sugiere que sea tan pronto como pase la fase de reanimación. Algunos estudios han desaconsejado su inicio precoz por poder aumentar la disfunción cardiovascular inicial y por aumentar el requerimiento de fluidos. Tampoco existe unanimidad sobre cuál es elobjetivo de frecuencia cardiaca a conseguir.
En pacientes adultos se recomienda comenzar con dosis bajas, sabiendo que la dosis estándar es de 20 mg cada 6 h y ajustar según frecuencia cardiaca y tensión arterial.
Efectos clínicos
Wilmore demostró que el bloqueo betaadrenérgico disminuía la tasa metabólica, la frecuencia cardiaca, la necesidad de ventilación/min y los ácidos grasos libres en pacientes quemados. Wolfe et al. describieron que el tratamiento con propranolol reducía la lipólisis. Herndon et al. demostraron que el bloqueo adrenérgico reducía el trabajo miocárdico en pacientes quemados, manteniendo un adecuado gasto cardiaco y transporte de oxígeno. Y posteriormente se demostró que lograba reducir los requerimientos de oxígeno miocárdicos en el paciente quemado, sin afectar a la entrega de oxígeno ni al consumo de oxígeno corporal. Finalmente se han publicado trabajos que muestran la reducción del catabolismo proteico muscular.
En niños quemados se ha visto que el tratamiento con propranolol consigue el descenso del trabajo cardiaco a partir de la segunda semana de tratamiento. Y aumenta la eficiencia de síntesis proteica, ya que, los aminoácidos libres intracelulares derivados del catabolismo proteico se reincorporan de nuevo a proteínas sin dejar el miocito.
Sin embargo, no se ha demostrado ningún efecto del propranolol en la modulación de la respuesta inflamatoria. Jeschke et al. solo encontraron alguna diferencia en los niveles de TNF alfa y de IL1 pero no encontraron diferencias en la expresión en el resto de interleuquinas. Y tampoco encontraron diferencias en mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria o fallo multiorgánico.
Efectos secundarios
El uso de dosis que disminuyen la frecuencia cardiaca pordebajo del 20% parece seguro, pero se debe monitorizarla presión arterial. Herndon et al. (2012), en pacientes pediátricos quemados, encontraron pocos efectos secundarios: ninguna hipotensión y solo algún episodio de bradicardia, hipoglucemia, arritmia cardiaca o empeoramiento respiratorio.
En estudios experimentales no se ha visto mayor tendencia a la sepsis. Además, durante la sepsis se producen cambios similares a los que ocurren durante una quemadura, por lo que se ha llegado a sugerir que el uso del propranolol podría ser útil para modular muchas de estas respuestas a la sepsis.
En estudios con modelos murinos se ha visto que el bloqueo betaadrenérgico reduce la monocitosis inducida por la sepsis en quemados y aumenta la conversión demonocitos residentes a monocitos del subtipo M1 (que son importantes en la defensa antibacteriana). Por tanto, el propranolol parece tener efectos beneficiosos a diferentes niveles.
Cuidado de un paciente en grandes quemados
La cirugía general puede ayudar de diversas formas a los pacientes que han sido afectados por enfermedades o accidentes. La atención multidisciplinar que implica estas diferentes áreas médicas puede verse reflejada en los programas académicos de TECH Universidad Tecnológica, como es el caso del Máster en Cirugía Plástica Reconstructiva y el Máster en Actualización en Cirugía General y del Aparato Digestivo.
En cuanto a los daños más profundos que afectan la piel, incluyendo la afectación de órganos vitales, el Máster en Grandes Quemados es de gran importancia para los médicos que trabajan en unidades de este tipo u otras áreas afines. En pocas palabras, este programa de alto nivel (así como los mencionados anteriormente) es un posgrado con alto nivel educativo gracias a las principales actualizaciones en la materia.
