Ecografía ocular

La ecografía ocular es una excelente herramienta para el diagnóstico de la patología intraocular; sobre todo del segmento posterior. En este sentido, existen tres tipos de técnicas ecográficas: topográfica (modo B), cinemática y modo A (oftalmólogos). Se tienen que comprender cada una de ellas para entender las patologías que pueden presentarse.

¿Por qué no suele gustar la ecografía ocular?

La ecografía ocular realizada de urgencia “es una técnica a menudo denostada por los médicos que se dedican a la ecografía por la escasa frecuencia con la que se solicita esta prueba, el relativo desconocimiento tanto de la anatomía en profundidad de la órbita y del globo ocular como de la patología oftálmica, la escasa (por no decir en muchos casos nula) formación en ecografía ocular, el acceso que tienen los especialistas en oftalmología a nuevos ecógrafos con sondas especiales orientados a la exclusiva exploración orbitaria y la preferencia de los radiólogos por otras modalidades más cómodas como la resonancia o tomografía computarizada. Estas son todas las razones que otorgan a la Ecografía oftálmica “el adjetivo de incomoda.

Sin embargo, la necesidad de realizarla puede aparecer en cualquier momento. La localización topográfica de superficie del globo ocular, su composición eminentemente quístico-gelatinosa y la fácil accesibilidad a la técnica ecográfica hacen de la misma una excelente prueba de imagen de primera línea. Este capítulo va dedicado a todos aquellos médicos que en su quehacer diario puedan presentar casos clínicos que requieran la realización de una ecografía ocular urgente.

Anatomía ecográfica del ojo

Se tiene que conocer la anatomía del globo ocular y también la de fuera del globo ocular (párpados, sistema lacrimal y músculos extra orbitarios).

El globo ocular está constituido por 3 capas (esclera, coroides y retina) y 2 segmentos. El segmento anterior está constituido por la córnea, cuerpo ciliar, iris, cristalino, humor acuoso y esclera. El segmento posterior está formado por el humor vítreo, retina, coroides, esclera y nervio óptico.

Técnica de realización

Hay tres tipos de exploración ecográfica: topográfica, cinética dinámica y la ecografía cuantitativa. Esta se realiza con sonda lineal de alta frecuencia en modo B convencional (sonda entre 7,5 y 14 MHz). Sirve para localizar y conocer forma y extensión de las lesiones.

El globo ocular debe estudiarse en planos transversales y longitudinales. Se realizan cortes de nasal a temporal. Para localizar las lesiones, estas se describen según las horas del reloj. Es necesario aumentar la ganancia para valorar adecuadamente la cámara vítrea. Se disminuirá la ganancia para valorar la órbita y su contenido.

El doppler color sirve para valorar la vascularización de la lesión. El paciente está posicionado en decúbito supino y mantiene el ojo cerrado y la sonda se coloca sobre el párpado, aplicando gel transductor.

• La ecografía dinámica sirve para valorar movimientos (aftermovement). Se define aftermovement como el movimiento de las estructuras intraoculares a posteriori de un movimiento ocular ya finalizado. Se debe decir al paciente que mueva el ojo hacia la izquierda y hacia la derecha sin mover la cabeza.
• La ecografía cuantitativa es exclusivamente realizada por los oftalmólogos. En ella se obtiene una gráfica de laonda en modo A que representa la reflectividad de los tejidos. Permite diferenciar entre lesiones de alta reflectividad como el desprendimiento de retina (DR) de otras similares, pero de baja reflectividad, como el desprendimiento de vítreo posterior (DVP). La reflectividad sería similar al término de ecogenicidad.

Indicaciones

Las dos indicaciones más frecuentes en el quehacer diario son: el oftalmólogo hace un estudio oftalmoscópico y no puede visualizar el segmento posterior porque hay algo que lo impide; el oftalmólogo ve una masa y no sabe lo que es o tienen el ecógrafo roto, lo cual es muy frecuente. Las dos contraindicaciones más frecuentes son: sospecha de rotura de globo ocular tras traumatismo y la cirugía ocular reciente. Algunas indicaciones que se deben tener en cuenta son:

• Pérdida brusca y atraumática de la visión, entre sus causas están las siguientes:
  • Desprendimiento de retina (DR).
  • Hemovítreo.
  • Desprendimiento de vitreo posterior hemorrágico (DVP).
  • Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
  • Drusas del nervio óptico.
  • Vitritis (toxoplasmosis, sarcoidosis, candidiasis, necrosis retiniana aguda, endoftalmitis…)
  • Escleritis posterior.
  • Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) pseudotumoral: hemorragia masiva en el seno de una degeneración macular asociada a la edad.
  • Edema de papila.
  • Melanoma/nevus uveales.
  • Hemangioma.
  • Metástasis uveales en paciente oncológico.
• Leucocoria:
  • Microftalmia (congénita): catarata congénita, persistencia de vítreo/vasculatura fetal, tumores intraoculares (retinoblastoma).
  • Ptisis bulbi (adquirida): atrofia ocular habitualmente secundaria a inflamaciones recidivantes oculares, complicaciones postoperatorias o cirugías múltiples intraoculares.
• Opacidad de medios: el paciente acude por cualquier motivo de consulta, pero durante la exploración el oftalmólogo no es capaz de visualizar el segmento posterior.
  • Leucoma /opacidad corneal completa.
  • Catarata hipermadura.
  • Catarata blanca (farmacológica, distrofiasmiotónicas).
  • Estafiloma posterior (miopía).
  • Buftalmos.
• Postcirugía intraocular complicada:
  • DR (desprendimiento de retina).
  • Desprendimiento coroideo.
  • HV (hemovitreo).
• Traumatismos:
  • Hifema.
  • Luxación / subluxación de cristalino.
  • Sospecha de cuerpo extraño intraocular / perforación.
  • HV (hemovitreo).

Revisión de la patología oftálmica

Con el propósito de seguir una clasificación más didáctica, se abordará la patología desde el tamaño y morfología oculares, siguiendo por una división topográfica desde el polo anterior al posterior del globo ocular.

Alteración del tamaño y morfología ocular

El eje anteroposterior normal del globo ocular adulto oscila entre los 21 y 23 mm aproximadamente.

Globo ocular pequeño

• Microftalmia y anoftalmia (congénito):
  • Microftalmia congénita: globo ocular hipoplásico al nacimiento (< 17mm rn /<19 mm al 1año).
  • Anoftalmia: ausencia completa del globo ocular.
• Ptisis bulbi (adquirido):
  • Atrofia ocular habitualmente secundaria a inflamaciones recidivantes oculares, complicaciones posquirúrgicas o cirugías múltiples oculares.

Globo ocular grande

Hablamos de macroftalmia si la longitud del globo ocular está por encima de 24 mm.

• Estafiloma: adelgazamiento con distensión de las cubiertas esclerouveales del globo. La miopía progresiva (magna) origina un estafiloma posterior.
• Buftalmos: adelgazamiento secundario a la elevación persistente de la presión intraocular (glaucoma congénito).

Patología de cámara anterior

• Hiphema: presencia de sangre en la cámara anterior formando nivel, generalmente postraumático (si no se forma nivel, se llama Tyndall hemático). Cuando la cuantía es importante hay que hacer ecografía por opacidad de medios para descartar lesiones asociadas. En el estudio ecográfico se aprecia material hiperecogénico en la porción inferior. Es interesante realizar la exploración con el paciente en sedestación (para favorecer el precipitado hemático) y realizar cortes longitudinales.
• Hipopion: presencia de material purulento en cámara anterior. Idénticas características ecográficas que el hipema.
• Uveítis anterior: se ve una inflamación anterior y aumento de la vascularización del párpado.

Cristalino

• Catarata: opacidad del cristalino, por edad (catarata senil), traumatismo previo, farmacológica, iatrogénica (secundaria a cirugía vitreoretiniana o refractiva intraocular), congénita, inflamatoria (postuvética). Ecográficamente, se visualiza un aumento de la ecogenicidad del cristalino que en condiciones normales es anecoico, con una fina línea ecogénica que corresponde a la cápsula posterior.
• Luxación / subluxación del cristalino: consiste en la situación anormal del cristalino, secundario a traumatismos o enfermedades del colágeno. En la luxación, se ve la lente completa “flotando” en la cámara vítrea.
• Cristalino postquirúrgico: se puede encontrar con lentes intraoculares (LIO) pseudofaquia o ausencia de cristalino (afaquia). Con ecografía convencional a veces es difícil distinguir entre LIO y cristalino normal.
• En ocasiones y dependiendo de la incidencia del haz de ultrasonidos, la LIO puede dejar un artefacto de reverberación posterior.

Patología vítrea

El humor vítreo está formado en un 99% por agua. El humor vítreo en pacientes sanos y jóvenes es anecoico y homogéneo, quedando fuera de la resolución espacial de la ecografía la hialoides. La hialoides es una fina membrana que recubre el humor vítreo y se ancla ala retina a nivel del nervio óptico y la ora serrata.

En el humor vítreo se pueden encontrar las siguientes patologías:

• Hiperplasia del vítreo primario.
• Hialosis asteroide o sínquisis centellenante.
• Degeneración vítrea.
• Hemorragias vítreas (HV).
• Desprendimiento de vítreo posterior (DVP), también llamado desprendimiento de hialoides posterior.
• Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
• Complicaciones inflamatorio – infecciosas: vitritis (endoftalmitis, uveitis).

Hiperplasia del vítro primario (HVP)

La persistencia postnatal del vítreo, presente durante el desarrollo embrionario, provoca la presencia de una masa opaca por detrás del cristalino, con tracción del cuerpo ciliar. Se suele asociar a microftalmos, cámara anterior estrecha y un aumento de la presión intraocular

Son niños con leucocoria unilateral y microftalmia y lo primero que hay que descartar es un retinoblastoma. La HVP corresponde a una masa de tejidos blandos constituida por vasos y fibroblastos que rodea el cristalino llegando a los cuerpos ciliares a los cuales atrofia.

Hialosis asteroide/sínquisis centelleante

Típico de pacientes diabéticos e hipercolesterolemia. El humor vítreo está ocupado por complejos lipídicos (sinquisis centellenate) o cálcicos ( hialosis asteroide). En ecografía se objetivan puntos ecogénicos de forma focal o difusa, con fenómenos de aftermovement.

Hay que bajar mucho la ganancia para que se vean. Su apariencia en el fondo de ojo es característica y no ofrece dudas al oftalmólogo, por lo que su estudio ecográfico es excepcional y restringido a casos con opacidad de medios de polo anterior.

Degeneración vítrea

Es la degeneración “fisiológica” fruto de la edad, quese traduce en ecos móviles de bajo nivel. Generalmente es bilateral.

Hemorragia vítrea

Generalmente se asocia a retinopatía diabética, traumatismo, DMAE, oclusiones venosas, desgarros retinianos, entre otros. Si la hemorragia es leve y reciente, se objetivan puntos de bajo nivel “flotando” en el vítreo y de amplio aftermovement.

Los ecos desaparecen con sutiles disminuciones de la ganancia. A medida que la HV se cronifica se pueden encontrar membranas (pseudomembranas) membranas gruesas (nunca vascularizadas), que se hacen rígidas con el tiempo y coágulos de fibrina.

Desprendimiento de vítreo posterior (DVP)

Es producido por un fallo en los anclajes de la hialoides posterior. En modo B se verá una imagen lineal, fina y lisa, de distribución sectorial o completa de todo el polo posterior dependiendo de la gravedad. Es muy característica la presencia de aftermovement ondulante que permite diferenciarlo de un desprendimiento de retina o de coroides.

Hemorragia subhialoidea o prerretiana

Puede asociarse a hemovítreo o aparecer aislada. De manera característica no forma coágulos, es móvil y muy ecogénica. Al no coagular no se aprecian pseudomembranas.

Es típica su aparición en un paciente joven tras una maniobra de Valsalva (retinopatía de Valsalva) y no suele requerir exploración ecográfica. Si no hay DVP completo, esta hemorragia queda encapsulada en el polo posterior, formando un nivel. Por ende, hay que hacer la ecografía en sedestación y con cortes longitudinales.

Vitritis (inflamación del vítreo)

La ecografía sirve para valorar la gravedad y extensión del proceso, así como patología retiniana asociada. Se visualizarán múltiples ecos puntiformes difusos de nivel intermedio, generalmente con mayor ecogenicidad anterior, así como un engrosamiento de la capa retinocoroidea, si el proceso inflamatorio lleva unos días de evolución. Es indistinguible ecográficamente de una hemorragiavítrea reciente, por lo que la información clínica es fundamental.

Cubiertas posteriores (retina, coroides, esclera)

Desprendimiento de retina (DR)

Ocurre cuando la retina sensorial se separa del epitelio pigmentario retiniano. En modo B se objetiva la típica membrana continua ecogénica de espesor constante y a menudo con pliegues. Morfológicamente se pueden dividir los DR en planos, bullosos y con la típica imagen de embudo abierto “en forma de V”, con el vértice hacia la papila y los extremos hacia el cuerpo ciliar.

Los DR recientes o grandes desgarros pueden presentar aftermovement, aunque menos que los DVP. Los DR de larga evolución con retinopatía vitreoproliferativa son muy rígidos ( menor aftermovement) y con mayor engrosamiento ecogénico de la retina.

Desprendimiento coroideo (DC)

Una de las principales características de la coroides es que se escapa a la resolución espacial de ecografía. El DC aparece en el postoperatorio de la cirugía del globo, especialmente en intervenciones de lesiones infiltrantes y en traumatismos oculares.

La ecografía es útil cuando el paciente presenta opacidad de medios que no permita la exploración oftalmoscópica. El DC se presenta como una membrana gruesa de alta ecogenicidad que desde la pared ocular se extiende hacia el vitreo en disposición biconvexa o en beso, con escasos o nulos movimientos. Adopta la forma de ángulo obtuso con pared posterior no desprendida pudiendo llegar más allá de la ora serrata, a diferencia del DR, no alcanza el disco óptico.

Desprendimiento macular asociado a la edad pseudotumoral

Se visualizará una morfología nodular o irregular, zonas de ecogenicidad muy aumentada (representando fibrosis) o incluso calcificaciones, que indican cronicidad del proceso. Es muy frecuente encontrar hemorragia vítrea que puede ser masiva o desprendimientos de retina hemorrágicos asociados.

Ecleritis o uveitis posterior

Característicamente ocurre en adultos con disminución brusca de agudeza visual unilateral e intenso dolor conlos movimientos oculares. En ecografía topográfica (modo B) se evidencia engrosamiento de las cubiertas posteriores del ojo, con una línea hipoecogénica más posterior que representa edema de la capsula de Tenon. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la neuritis óptica retrobulbar.

Endoftalmitis

Es un proceso inflamatorio intraocular grave resultado de la entrada de microrganismo al interior del globo ocular. Es una de las complicaciones más graves y temidas por los oftalmólogos, pudiendo conducir a la pérdida total de la visión e incluso del globo ocular. Puede deberse a la entrada de microrganismos por una herida ocular abierta tras traumatismo o cirugía o más raramente por vía hemática en el contexto de una septicemia (endoftalmitis endógena).

Ecográficamente se objetiva inflamación vítrea, engrosamiento de las cubiertas posteriores, pudiéndose asociar a desprendimiento de retina, coroideo, absceso o absceso vitreo.

Melanoma uveal

Es el tumor primario intraocular más frecuente. Normalmente es fácilmente detectable siempre la que la lesión esté sobreelevada al menos 0,75 mm desde la pared interna de la esclera. Los criterios claves para el diagnóstico son:

• Morfología en “champiñón“.
• Apariencia sólida hipoecoica con respecto a la grasa orbitaria.
• Ecogenicidad interna homogénea.
• Vascularización interna en el estudio Doppler.

En la base de la implantación se observar como una “muesca” anecógena (denominada excavación coroidea), también presente en otras lesiones coroideas. Los melanomas del iris y cuerpo ciliar son de localización anterior y para detectarlos con ecografía las lesiones deben tener al menos 2 mm de extensión y más de 3 mm de elevación.

Nevus uveal

Suelen ser lesiones poco elevadas, casi planas para poder detectarlas en ecografía. En estudios evolutivos, no muestran crecimiento o este es muy leve, al contrario que los melanomas.

Hemangioma

Lesión vascular sobreelevada, focal y elevada en el adulto, mientras que en los niños las lesiones son más difusas y menos elevadas (asociada a sindrome Sturge-Weber y von Hippel-Lindau). En el Doppler, la vascularización interna, si la presenta, es menos acusada que en el melanoma.

Metástasis

Pueden ser únicas o múltiples, habitualmente procedentes de tumores primarios de mama, pulmón o estómago. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con el melanoma amelanótico. Características ecográficas:

• Son lesiones más lobuladas.
• Ecogenicidad media / baja comparado con los melanomas.
• Menos sobreelevadas.
• Vascularización interna mínima o ausente.
• Desprendimiento de retina más elevado y extendido que los asociados a los melanomas.

Retinoblastoma

El diagnóstico de sospecha es clínico: leucocoria y fondo de ojo. El 50% es bilateral. La ecografía, por su disponibilidad es la prueba inicial en el algoritmo diagnóstico del retinoblastoma, visualizándose generalmente una masa sólida de ecoestructura heterogénea, irregular, concalcificaciones. Habitualmente está asociado a desprendimiento de retina. El doppler color es útil en el diagnóstico diferencial con otras entidades como la hiperplasia vítrea primaria, el coloboma o los desprendimientos de retina con hemorragia vítrea.

Para el diagnóstico de extensión, así como para la detección de un tercer tumor, se utiliza la resonancia magnética. Esta es la prueba de imagen más sensible para la valoración de la cámara posterior (siembra vítrea), nervio óptico y espacio subaracnoideo.

Drusas

Son focos hiperecogénicos en la región papilar y parapapilar; son depósitos hialinos que contienen hierro y calcio.

Ecográficamente, se visualizan como placas hiperecogénicas que no desaparecen al disminuir la ganancia. Es muy difícil evaluar la presencia de sombra acústica posterior, ya que coinciden con la “sombra” del nervio óptico y se necesitarán cortes oblicuos para demostrarlo. Importante bajar mucho la ganancia. No tienen mayor transcendencia.

Diagnóstico de la hipertensión endocraneal

El nervio óptico es visible en la parte posterior del globo ocular y se visualiza como una lineal hipoecoica que se extiende posteriormente fuera del globo ocular. La medición de la vaina del nervio óptico debe hacerse a 3 milímetros de la salida del globo ocular y cuando la vaina del nervio óptico está paralela entre sí para evitar errores de medición.

Un diámetro mayor de 5 mm tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 93% para detectar una presión intracraneal de 20 mm Hg en pacientes con traumatismo craneoencefálico o evento cerebrovascular agudo, con VPP de 93% y un VPN del 100%.

Informe ecográfico

Para que un informe ecográfico sea claro, breve, conciso y específico en el tipo de sonda con la cual se ha realizado el estudio previo se debe realizar una descripción completa por parte del profesional encargado de dichos procesos. Es decir, que la conclusión diagnóstica, al depender tanto de este papel, debe ser hecha por un especialista en relación a las disciplinas médicas expuestas en el Máster en Ecografía Clínica para Emergencias y Cuidados Críticos o el Máster en Ecografía Músculo-Esquelética en Medicina Rehabilitadora.

TECH Universidad Tecnológica, a través de estos posgrados académicos de alta calidad, destaca dichas técnicas de imagen y las transforma en una herramienta indispensable para los expertos de la salud en la exploración física del paciente. De esta manera el sector logra evolucionar, generando como consecuencia más oportunidades de profundización educativa así como en este Máster en Ecografía Clínica para Atención Primaria.