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La enfermedad trofoblástica gestacional consiste en la producción anómala de tejido trofoblástico que puede tener capacidad invasora y metastásica. Se divide en: mola hidatiforme, invasora, tumor de lecho placentario y coriocarcinoma. Por su incidencia e importancia para la labor asistencial de las matronas, este artículo se centrará principalmente en el estudio de la mola hidatiforme. La mola hidatiforme supone el 80% de la enfermedad trofoblástica gestacional y se produce en entre 1 y 3 de cada 1000 gestaciones aproximadamente, aunque su incidencia es mayor en Asia oriental. Como factor de riesgo principal se encuentra la edad avanzada materna, más allá de los 40 años. A este factor de riesgo le sigue el haber tenido una gestación molar previa, ya que su riesgo de recurrencia es de 1-2%.
Formas clínicas de mola hidatiforme
Mola parcial
Se produce una degeneración hidropica con edema del estroma, pero con existencia de feto o saco amniótico. La gran mayoría son triploides a nivel cromosómico (69 XXY O 69 XYY), por lo que el feto puede no ser viable o sufrir múltiples malformaciones. Se produce por la fecundación de un ovocito y dos espermatozoides.
Mola completa
Como la mola parcial pero sin feto ni amnios. Macroscópicamente se objetivan solo vesículas rellenas de líquido. Con frecuencia presenta quistes tecaluteínicos. Al contrario que la mola parcial, en la completa el material genético es diploide, siendo más del 95 % 46 XX y el resto 46 XY. Su etiológia es la fecundación de un ovocito sin núcleo por parte de 1 espermatozoide que duplica, o por dos espermatozoides. Más riesgo de malignización que la mola parcial, hasta un 20%.
Formas clínicas de neoplasia trofoblástica
Su clínica habitual son sangrados irregulares. Con fecuencia se produce también hemoperitoneo. Si se han producido metástasis a distancia la clínica será la propia del órgano afecto. En estos casos está indicado el metotrexate cuando existe bajo riesgo de metástasis y la B-hCG se presenta por debajo de los 40.000 unidades por litro. Si fueran de alto riesgo metastasico, el tratamiento sería la quimioterapia.
Mola invasora y tumor de lecho placentario
La mola invasiva supone el 15 % de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Su inicio suele ser una mola que continúa proliferando. Aquí las vellosidades proliferan en el miometrio, incluso llegando a peritoneo. No tiene capacidad metastásica. El tumor de lecho placentario es muy infrecuente, es una forma de mola invasiva que se produce tras un aborto o embarazo normal, en el que las vellosidades crecen a posteriori.
Coriocarcinoma
Representa el 5% de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se comporta como un sarcoma, con gran capacidad ivasora. Es un tumor de color rojos oscuro que produce sangrado vaginal. Provoca metástasis en vagina y pulmón principalmente.
Diagnóstico clínico y ecográfico de la enfermedad trofoblástica gestacional
En la mola parcial se objetiva un tamaño uterino por debajo a lo que correspondería según las semanas de amenorrea, mientras que en la mola completa el tamaño es mayor a lo que debería. La clínica principal es el sangrado vaginal en contexto de amenorrea, que puede ir acompañado o no de dolor abdominal y pélvico. La expulsión por la vagina de vesículas hidrópicas es un signo patognomónico de mola. Es frecuente encontrar esta patología propia del embarazo, pero que acontece antes de tiempo como una preeclampsia antes de la semana 20 de gestación. Es habitual que estas pacientes presenten hiperemesis por los altos niveles de hormonas en sangre e hipertiroidismo.
La clínica siempre es sugestiva, al igual que la ecografía, pero el diagnóstico de certeza solo lo aporta el estudio de genética o de anatomía patológica. Mediante ecógrafo con sonda vaginal se objetiva una imagen de “tormenta de nieve” con quistes tecaluteínicos y sin embrión en las molas completas. En la mola parcial la imagen ecográfica alberga también embrión junto con la imagen de tejido trofoblástico en cantidad excesiva en forma de vesículas. Otro método que se utiliza para el diagnóstico es la determinación de la B-hCG, la cual se encuentra muy elevada a partir de la octava semana.
Tratamiento
Siempre ha de descartarse metástasis a distancia previa al tratamiento de la mola. Como método de elección se encuentra el legrado con aspiración previa dilatación cervical mecánica. Antes de realizarlo se debe obtener una analítica completa como estudio preoperatorio. El tratamiento médico con medicación está desestimado en las molas completas, pero podría valorarse en molas parciales en las que el feto es demasiado grande para un legrado aspirativo. Se intenta evitar siempre la histerotomía en estos casos, ya que aumenta el riesgo de diseminación de dicha enfermedad.
Debe realizarse el legrado mediante anestesia general y de forma minuciosa y si no se pudieran extraer todos los restos, estaría indicado un segundo legrado. Tras la aspiración puede utilizarse una legra metálica de manera cuidadosa. Podría estar indicada la histerectomía si la paciente ha cubierto su deseo genésico y presenta edad avanzada, ya que la tasa de recurrencia aumenta. Se debe administrar profilaxis anti-D en pacientes Rh negativas.
Cuidados y complicaciones posteriores
El seguimiento de estas pacientes es importante por la tasa de recidiva y los riesgos de metástasis. Se debe determinar la B-hCG en las primeras 24– 48 horas después del tratamiento y después de manera semanal hasta que la paciente presente tres determinaciones negativas (por debajo de 5 miliunidades por litro). Después el control debe ser mensual durante los 6 primeros meses de la primera negativización. Se recomienda hacer controles posteriores bimensuales en los siguientes 6 meses. Si posterior al tratamiento se objetivase un pico de B-hCG, debe presuponerse una nueva proliferación de tejido trofoblástico y posible malignización.
Los controles de B-hCG se realizarán también a mujeres histerectomizadas, por el riesgo de invasión fuera de la cavidad uterina. Está indicado realizar una placa de tórax a las pacientes a los 15 días, 6 y 12 meses post tratamiento, aunque no hay consenso según autores, ya que algunos manifiestan que con una radiografía negativa, no es necesaria su repetición. En estas pacientes no está indicada la gestación hasta pasado un año del tratamiento, pueden tomar anticonceptivos orales, ya que no se ha visto que aumenten la probabilidad de tener enfermedad trofoblástica posterior.
Gestación gemelar con mola
Que se produzca una gestación gemelar con un feto y una mola es bastante infrecuente, aproximadamente 0,02-0,001% de las gestaciones. En estas gestaciones las probabilidades de que el feto llegue a la viabilidad y nazca sano son muy bajas, alrededor del 20%. La paciente debe ser informada que de continuar con la gestación, está muy aumentada la probabilidad de sufrir hipertensión, hipertiroidismo, sangrado y metástasis secundaria a la postergación del tratamiento.
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