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Durante la recepción de las muestras en el laboratorio se debe comprobar que estas cumplen los requisitos de calidad necesarios para poder procesarlas. En caso contrario, los resultados microbiológicos podrían verse afectados negativamente, pudiendo conllevar a la no detección del agente etiológico o a la detección de microorganismos contaminantes, no siendo estos los responsables de la enfermedad, lo que podría comportar tratamientos inadecuados/innecesarios. El manejo de muestras en el laboratorio de microbiología toma alta importancia durante cada etapa de este procedimiento, siendo la base de una buena praxis.
Procesamiento
El Servicio de Microbiología debe establecer un sistema de priorización en el procesamiento de las muestras, según criterios previamente definidos (demanda del clínico, carga asistencial y asistencia continuada o no). Esta prioridad también se puede adaptar en función del tipo de muestra, del criterio facultativo y del tiempo para el procesamiento desde la recogida de la muestra.
Métodos y técnicas empleadas para el diagnóstico microbiológico en función de los principales síndromes infecciosos
Infecciones cardiovasculares
A modo introductorio debemos recordar las siguientes definiciones:
- Bacteriemia: es la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el aislamiento de estas en los hemocultivos.
- Fungemia: es la presencia de hongos en sangre, generalmente levaduras del género Cándida. Frecuentemente tienen su origen en la infección/ colonización de catéteres.
- Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida de un paciente debido a una respuesta no regulada del individuo frente a la infección.
- Shock séptico: definido por la presencia de hipotensión refractaria a la administración de líquido y lactacidemia > 2 mmol/L (>18 mg/L), secundaria a sepsis. Cuadro de sepsis que cursa con alteraciones circulatorias, celulares y del metabolismo lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.
- Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) o fungemia relacionada con el catéter (FRC): presencia de al menos un hemocultivo positivo obtenido por vía periférica, en un paciente con un catéter intravascular (CIV) con signos clínicos de infección (fiebre, escalofríos o hipotensión) sin otro foco identificable de infección distinto del catéter y que cumpla además al menos uno de los siguientes criterios:
- Aislamiento significativo del mismo microorganismo en el cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter.
- Diferencia del tiempo de positividad de hemocultivos de al menos 2 horas en sistemas automáticos obtenidos simultáneamente por el catéter y por vena periférica, con un volumen de sangre equivalente y siendo el hemocultivo obtenido por el catéter el más rápido en positivizar.
- Hemocultivos cuantitativos positivos obtenidos simultáneamente por el catéter y por una vena periférica y con una relación de unidades forma¬doras de colonia (UFC) por mililitro de al menos 3:1 a favor del primero.
Aspectos a controlar en el manejo de muestras en el laboratorio de microbiología
| Aspectos que controlar | Observaciones | Criterios de rechazo |
|---|---|---|
| Identificación | Indispensable | No se aceptarán muestras sin identificar, mal identificada o que no coincidan el número de petición con el de la muestra. |
| Tipo de muestra | Debe ser adecuada para los estudios solicitados | |
| Volumen/cantidad | Depende de las pruebas solicitadas | |
| Contenedor/ condiciones de transporte/ conservación | De ello depende la viabilidad de los posibles agentes etiológicos presentes en la muestra | No se aceptarán muestras claramente derramadas o recibidas en contenedor/ condiciones de transporte/ conservación inadecuadas. Se solicitará una nueva muestra. En el caso de muestras que no se puedan volver a recoger (por ejemplo, muestras quirúrgicas) se informa por escrito, alertando de que los resultados obtenidos deben ser interpretados con la precaución correspondiente. Muestras en formol invalidan totalmente el estudio microbiológico |
| Diagnóstico de sospecha | Es importante indicarla para adaptar, en caso necesario, el procesamiento de las muestras | Ante sospecha de etiologías poco frecuentes, es conveniente contactar con microbiología antes de la recogida de la muestra. |
| Médico peticionario | Permita localizar al responsable del paciente de forma fácil y rápida |
Etiología
Los focos más frecuentes de bacteriemia son el tracto genitourinario, las heridas quirúrgicas, el tracto gastrointestinal y los catéteres intravasculares, aunque hasta en un 25% de los casos su foco originario es desconocido. En cuanto a las fungemias, el foco más frecuente es el catéter.
Diagnóstico microbiológico
El procesamiento de los hemocultivos pretende:
- El aislamiento de todos los microorganismos productores de bacteriemia. Con ese fin se debe tener en cuenta los requerimientos nutricionales, la temperatura, la atmósfera y el período de incubación, para su crecimiento óptimo. En ocasiones, estos parámetros varían de unos microorganismos a otros, por lo que es importante que el procesamiento esté dirigido por la sospecha clínica.
- La detección precoz de la presencia de bacterias en sangre, su identificación precisa y la información sobre su perfil de sensibilidad antibiótica, que permita ajustar el tratamiento empírico inicial con la mayor rapidez posible.
- La diferenciación, en la medida de lo posible, de los casos de verdadera bacteriemia de aquellos en los que la positividad pueda deberse a un inadecuado procedimiento de extracción de la muestra.
Métodos
En la actualidad los hemocultivos se procesan generalmente mediante sistemas de incubación automatizados. Los cuales se basan en la detección del CO₂ producido durante el crecimiento de los microorganismos cuando estos están presentes en el hemocultivo. La incubación de los frascos se realiza a 36 +/- 1º C durante 5 días. No obstante, se debe prolongar en aquellas patologías que pueden estar causadas por bacterias de crecimiento lento o nutricionalmente exigentes.
Por el contrario, hay que tener en cuenta que la prolongación del periodo de incubación favorece la recuperación de contaminantes por lo que los hallazgos tardíos deben valorarse con mucha precaución. La principal ventaja de estos sistemas de incubación automatizados es la reducción de la posible contaminación durante el procesamiento, ya que el frasco no se manipula, sino que se introduce directamente en el incubador. Por otro lado, una posible limitación son los microorganismos de crecimiento lento o nutricionalmente exigentes.
Por esta razón y por lo mencionado anteriormente, si el clínico sospecha de una infección por un microorganismo con esas características se lo debe comunicar al microbiólogo para adaptar el protocolo o bien, sugerirle alternativas distintas al cultivo. Cabe recalcar que es muy importante la comunicación entre el profesional clínico y el microbiólogo.
Métodos empleados en infecciones asociadas a catéteres intravasculares
El diagnóstico de este proceso se puede abordar con y sin retirada del catéter. En el caso de que se retire el catéter, la punta de este debe enviarse para cultivo. Una de las técnicas empleadas para los catéteres intravasculares es el cultivo semicuantitativo, también denominada técnica de Maki. Esta técnica detecta colonización en el exterior del catéter. Consiste en rodar la punta del catéter tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre. Cuando en el cultivo crecen ≥15 UFC (unidades formadoras de colonias) por placa, se considera que el catéter está colonizado (criterio de positividad).
Esta técnica presenta la limitación de no detectar la colonización de origen endoluminal. La cual se suele dar en catéteres que lleven insertados más de 7 días, como los catéteres venosos centrales (CVC). En esos casos es recomendable la combinación de la técnica de Maki con la de sonicación o técnicas de rajado del catéter. Además del cultivo del catéter, se debe recoger un hemocultivo obtenido dentro de los 30 minutos siguientes a la retirada del catéter.
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