Rehabilitación neuro-oclusal

Warning: strpos() expects parameter 1 to be string, array given in /home/site/wwwroot/wp-content/themes/twentynineteen-child/functions.php on line 163

La importancia de establecer una oclusión funcional desde el principio de un tratamiento en Ortopedia Dentofacial, radica en las condiciones específicas que presente cada paciente. Es decir, que el profesional debe actuar dependiendo de la dentición en la que se encuentre el individuo que acuda al despacho odontológico.

Concepto y justificación

Hace más de 60 años, además de curar las bocas, el Dr. Pedro Planas tuvo interés en investigar de qué moría la boca. La boca moría por tres causas: caries, parodontitis y trastornos craneomandibulares, o sea lesiones de la articulación temporomandibular (ATM).

Respecto a la muerte por caries, rápidamente vieron que se disponía de métodos para atacarla precozmente a base de alimentación sin exceso de azúcares, buena higiene, exploraciones periódicas de rayos X, terapéuticas precoces y preventivas de caries de primer grado, y asimismo terapéuticas para caries más avanzadas, sellados de surcos, fluorizaciones, etc.

Respecto a la segunda causa de la muerte de la boca, la parodontitis, se dieron cuenta de que la causa fundamental de la lesión parodontal era el trauma oclusal. Se puede producir por hiper como por hipofunción. Profundizando en la etiología traumática de proceso parodontal, llegaron a darse cuenta de que el trauma o el microtrauma, aún más perjudicial, existía por no estar los dientes en su posición debida al espacio bucal para poder realizar su función de molienda en el acto masticatorio. O dicho de otra forma, que la boca no estaba equilibrada.

A raíz de todo eso, empezaron a montar las bocas en articuladores semiajustables. Esto les permitió en aquel entonces familiarizarse con su manejo. Pudieron darse cuenta de que para suprimir el trauma había que extruir unos dientes, intruir otros, cambiar las direcciones de sus ejes, etc. Y que los menos importante era su cosmética. Bocas poco cosméticas podían estar equilibradas y lógicamente sobrevivir sin trauma y viceversa, bocas de aspecto estético perfecto tenían grandes traumas por desequilibrios oclusales.

Leyes y técnicas

Toda la rehabilitación neuro-oclusal se fundamenta en descubrir dónde, cuándo y cómo hay que actuar sobre los 105 centros neurales receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo del sistema estomatognático, excitándolos fisiológicamente. En la medida necesaria proporcionan una respuesta de desarrollo normal y equilibrada. Con muchos años de observación directa, se han descubierto leyes. En consecuencia, se han desarrollado técnicas. Estas leyes y técnicas son las siguientes:

• La ley de la mínima dimensión vertical.
• Las leyes del desarrollo del sistema estomatognático.
• El ángulo funcional masticatorio.
• La técnicas gnatostática.
• Los tallados selectivos en la primera dentición.
• Las placas con pistas indirectas.
• El Equi-plan (Equilibrador de Planas).
• El articulador Dentatus-Planas.
• El montaje en escalera.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que el ser humano ha evolucionado mentalmente y físicamente. Se ha producido un aumento del volumen en cefálico, por lo que existe menos espacio para la cara. Esto ha producido una disminución del prognatismo de los maxilares. Si a esto se le suma que han cambiado sus hábitos alimenticios, el ser humano ha pasado de una dieta primitiva que eradura, seca y fibrosa a una dieta menos agresiva. Esto ha generado que aumente la incidencia de caries, enfermedad periodontal y una disminución del estímulo de desarrollo. Además, existe mayor apiñamiento porque, aunque ha disminuido el prognatismo de la cara, el número de dientes se ha mantenido.

Planas de la mínima dimensión vertical y ángulo funcional masticatorio

En la clínica siempre se intenta averiguar la “relación céntrica” del paciente. Es una posición relativa entre el maxilar y la mandíbula cuando el paciente está en reposo. En ese momento, los dientes de ambas arcadas no contactan entre sí quedando el llamado “espacio libre”.

Por otro lado, cuando el paciente empieza a cerrar la boca muy lenta y relajadamente, aparece el primer contacto oclusal. Esta posición será la oclusión céntrica, la cual puede coincidir o no con la máxima intercuspidación. En ese caso, la oclusión céntrica será la oclusión funcional.

Cuando se analiza una oclusión se tiene en cuenta si el paciente está en “relación céntrica” o en “máxima intercuspidación”. Existen casos en los que no coinciden. El primer contacto que condiciona la relación céntrica no sea la máxima intercuspidación, genera un desplazamiento de la mandíbula hacia delante, derecha o izquierda hasta encontrar la máxima intercuspidación. En estos casos siempre algún cóndilo estará fuera de su cavidad.

Apoyos y facetas

Existen diferentes tipos de apoyos oclusales: primarios, intermedios y secundarios. Del mismo modo, se dice que existen facetas rojas (nunca se tallarán a no ser que se quiera disminuir la dimensión vertical), facetas verdes (se pueden tallar) y facetas blancas (se tallarán siempre)

1. Dentición permanente.
   • Apoyos primarios: son los que mantienen la dimensión vertical y no se tallará porque son facetas rojas.
     • Cúspides vestibulares de los premolares inferiores.
     • Cúspide mesiopalatina de los molares superiores.
   • Apoyos oclusales secundarios: tienen facetas rojasy verdes.
     • Borde incisal/oclusal (verde).
     • Facetas vestibulares de incisivos y caninos inferiores (rojo).
     • Cúspides vestibulares y distales de los molares inferiores (vertiente vestibular roja y el oclusal verde).
     • Cúspide palatina de los premolares superiores (la vertiente palatina roja y el oclusal verde).
     • Cúspide distopalatina de los molares superiores (la vertiente palatina roja y el oclusal verde).
   • Apoyos oclusales de deslizamiento: serán facetas blancas las cuales siempre se pueden tallar.
     • Faceta palatina de incisivos superiores.
     • Faceta palatina de caninos superiores.
     • Facetas oclusales de las cúspides vestibulares de premolares y molares superiores.
     • Facetas oclusales de las cúspides linguales de premolares y molares inferiores.
2. Dentición temporal.
   • Apoyos oclusales primarios: serán facetas rojasque no se podrán tallar.
     • Cúspides vestibulares de los primeros molares inferiores.
     • Cúspide mesiopalatina de los segundos molares superiores.
   • Apoyos oclusales secundarios: tendrán facetas rojas y verdes. Se podrán tallar si ocluyen con apoyos primarios.
     • Borde incisal/oclusal (verde) y facetas vestibulares de los incisivos inferiores y caninos inferiores (rojo).
     • Cúspide disto-palatina del 2o molar superior.
     • Cúspide palatina del primer molar superior.
     • Cúspide vestibular y distal del 2o molar inferior.
   • Apoyos oclusales de deslizamiento: son facetas blancas y se pueden tallar.
     • Faceta palatina de incisivos y caninos superiores.
     • Facetas oclusales de las cúspides vestibulares de los molares superiores.
     • Facetas oclusales de las cúspides linguales de los molares inferiores.

Desvíos

Los desvíos pueden ser:

1. Contactos prematuros que producen desvío postero-anterior y lateral.
   • Si el contacto prematuro está en el lado donde nace el desvío, tallar facetas blancas de ese lado.
     • Si los contactos siguen en ese lado: Tallar blancas.
     • Si los contactos pasan al lado donde muere desvío: Tallar verdes de ese lado.
   • Si el contacto prematuro está en el mismo lado donde muere el desvío: Tallar facetas verdes de ese lado, si sigue el desvío tallar facetas blancas en el nacimiento del desvío.
   • Si el contacto prematuro en los dos lados: Empezar tallando blancas de donde nace el desvío.
2. Contactos prematuros que producen desvío postero-anterior puro.
   • Igual, se buscarán primero facetas blancas y se tallará, si persiste el movimiento anterior se buscan verdes.
   • Normalmente si es protrusiva pura se tendrá contactos en ambos lados.

Leyes planas

La mandíbula está formada por dos segmentos embrionarios simétricos, el derecho y el izquierdo, que se unen en la sínfisis mentoniana. Cada una de estas hemiarcadas, con sus dientes correspondientes desde el central al cordal de cada lado, están inervados por sus troncos nerviosas respectivos, pero independientes para uno y otro lado. Es decir, la mandíbula posee dos vías aferentes, derecha e izquierda, claramente diferenciadas que terminan en los receptores neurales situados en los parodontos de las hemiarcadas correspondientes.

Como el acto masticatorio se realiza unilateral y alternativamente, la recepción o excitación neural mandibular se hará a través de los dientes de la mitad derecha o izquierda, según sea el lado por el que se mastique. En los maxilares no sucede lo mismo. La parte superior del aparato masticatorio tiene tres orígenes embrionarios distintos: el mamelón maxilar derecho, el mamelón maxilar izquierdo y el mamelón interincisivo.

La recepción neural a través de los dientes superiores se hace por tres vías distintas e independientes que corresponden a los dos segmentos laterales de premolares y molares, derecho e izquierdo, y a la zona central incisiva.

1ra ley: Desarrollo posteroanterior y transversal (huesos y dientes)

El punto de arranque o de excitación neural de desarrollo del sistema estomatognático se halla en la parte posterior de la articulación temporomandibular. Ésta funciona desde el nacimiento, en ausencia de los dientes y sin la excitación que éstos producen.

La primera excitación se produce con el movimiento de la articulación temporomandibular durante el actofisiológico de la amamantación. Es provocada por la tracción que la cabeza del cóndilo, en su desplazamiento posteroanterior, ejerce sobre el menisco articular.

La parte posterior del menisco, que es la traccionada en los movimientos de avance y retroceso del cóndilo, posee una inervación y vascularización que consiste en una red de vasos en espiral que actúan como una sobreirrigación de bombeo durante los movimientos de tracción y contracción, sobreexcitando esta zona.

Esta ley, sobre el desarrollo posteroanterior y transversal y de los huesos basales, se puede exponer en la forma siguiente:

1. La excitación o tracción posterior de la articulación temporomandibular del lado de balanceo produce como respuesta el desarrollo en longitud de la rama mandibular de este lado.
2. El frote oclusal funcional del lado de trabajo produce en la mandíbula su engrosamiento, en el maxilar, su desarrollo transversal y hacia delante de este hemimaxilar.
3. Este frote oclusal del lado de trabajo también produce la expansión mandibular de este lado.
4. Todas estas excitaciones y respuestas de desarrollo únicamente se producirán en el caso de que la boca funcione de forma equilibrada.

2da ley: Desarrollo vertical de premolares y molares

Se ha dicho que la boca está en “reposo” la mayor parte del tiempo. En esta posición, los dientes no contactan son sus antagonistas. El contacto en céntrica se realiza durante los movimientos de deglución, pero solamente hay contacto funcional con frote oclusal de los dientes inferiores (activadores) contra los superiores (receptores) durante el acto masticatorio y siempre que se interponga entre ellos algo duro y fuerte que se deba triturar o moler y exija el empleo de todos los músculos del sistema.

En este caso se excitan la articulación temporomandibular, según sea su turno de trabajo o balanceo, y los parodontos, a través de su inervación correspondiente. Además, habrá una intrusión y luxación en los parodontos infinitamente pequeña y una abrasión en las caras oclusales de los dientes que toman parte en la masticción. Es decir, los del lado de trabajo, asimismo infinitamente pequeña.

Este microtrauma fisiológico es compensado por una respuesta también fisiológica y regenerativa de crecimiento igualmente pequeña, durante las 23 horas en que la boca permanece en reposo y sin contactar los dientes inferiores con los superiores. Este fenómeno mantiene la oclusión; en equilibrio, la oclusión céntrica y la dimensión vertical.

3ra ley: Desarrollo vertical de los incisivos

Partiendo de una oclusión céntrica y con una sobremordida de 2 ó 3 mm, los incisivos inferiores deben resbalar por las inclinaciones linguales de los incisivos superiores a manera de tijera siguiendo un trayecto hacia abajo, hacia delante y a uno u otro lado simultáneamente. Esto según actúen en trabajo o balanceo, y sin pérdida de contacto ni sobrecarga en todos sus trayectos.

Sucede que la masticación de un lado excita sólo los incisivos superiores de este lado masticante. Corresponde al mismo lado de trabajo, pero produciéndose la consiguiente respuesta de crecimiento en todos ellos. Si la boca funciona normalmente, el trabajo simultáneo y alternativo por el otro lado compensará los estímulos unilaterales de crecimiento proporcionados con anterioridad a todo el grupo incisivo. Así se mantendrá el desarrollo y el equilibrio de dicho grupo incisivo superior con el frote y contacto alterno derecha e izquierda.

Si por cualquier causa la mastiacción pasa a ser unilateral durante un periodo de tiempo lo suficientemente largo, los incisivos superiores, y en especial el lateral del lado opuesto al funcional, tienden a crecer. Esto es así porque la excitación de un solo incisivo superior da respuesta de crecimiento a todos los restantes, por otro lado, dada su forma anatómica, cada vez que se ocluye en céntrica, y ello ocurre al final de cada recorrido masticatorio, la cara lingual del lateral del lado de balanceo tropieza con el borde del incisivo inferior y es expulsado hacia vestibular.

4ta ley: situación del plano oclusal

El equilibrio oclusal depende fundamentalmente de la situación del plano oclusal y de su curva de despegue. Los distintos elementos anatómicos (diente, parodonto o ligamento alveolodentario y hueso alveolar) forman una unidad funcional y biológica indisoluble, de forma que la desaparición de uno de ellos acarrea la desaparición de los otros dos. Así, la desaparición del diente trae consigo la pérdida del ligamento, hueso alveolar, la desaparición del ligamento significa la del diente y la del hueso alveolar y la desaparición del hueso alveolar es seguida por la pérdida del diente y del ligamento. En los tres casos, lo único que queda es el hueso basal.

Esta unidad orgánica, diente-ligamento-hueso alveolar, se mueve al unísono y en función de los estímulos externos recibidos a través de las caras oclusales. Se podría decir que existe una “unidad sellada” en la que las caras oclusales actúan como receptores de estímulos producidos durante los contactos con sus antagonistas. El parodonto, son su inmensa inervación, y a su vez el hueso alveolar recogerá dicha excitación. Por último, el hueso basal acompañara al hueso alveolar en sus movimientos, siempre que el estímulo sea proporcionado biológicamente y a través de las caras oclusales.

Terapéutica durante el primer año

Hasta los 6 meses de edad, el amamantamiento es la actividad oral más frecuente del bebé. Esto estimula el desarrollo adecuado de la respiración nasal y la deglución fisiológica, las cuales son programadas en el cerebro aproximadamente al año de edad. El recién nacido que se alimente a pecho hasta el primer año o hasta la erupción de los incisivos, lógicamente habrá corregido su distoclusión fisiológica y será un respirador nasal.

En este momento, la lengua se coloca entre los cojines gingivales. El amamantamiento ayuda a aumentar el tamaño de la mandíbula. Los labios del bebé aprietan el seno materno a nivel de la areola, mientras que la lengua comprime el pezón contra el paladar y la mandíbula se mueve hacia delante y hacia atrás sacando la leche materna del seno. Estos movimientos de la mandíbula son los que estimulan el crecimiento sagital de la mandíbula.

Alrededor de los 6 meses de edad, los incisivos empiezan a erupcionar. En ese momento se establece el contacto entre los incisivos superiores e inferiores. Esto ocasiona un reposicionamiento de la lengua, la cual se ubica con la punta detrás de los incisivos superiores sin tocarlos. Los movimientos protrusivos de la mandíbula durante el amamantamiento estimulan el desarrollo de la articulación temporomandibular, incrementando la profundidad de la cavidad glenoidea.

Primera dentición

En esta etapa es donde se lleva a cabo la verdadera terapia de la “rehabilitación neuro-oclusal” basada en tallados selectivos, pistas directas con composite y placas “Planas”con sus pistas. Se pueden clasificar las lesiones funcionales posibles de tratar en esta dentición temporal en:

Subdesarrollos de 1º

Es el caso más sencillo donde el niño presenta una dentadura normal en céntrica con neutroclusión, pero sin poder realizar los movimientos de lateralidad ya que los caninos impiden este movimiento. También se observa que los molares temporales no están desgastados con la terapéutica a seguir será mediante un tallado selectivo.

Primero se lleva al paciente a relación céntrica y se le hace morder un papel de articular. Con una turbina y unafresa de diamante fino de 4,5 mm de diámetro y 1,5 mmde grueso se talla únicamente utilizando la cara plana de la fresa, pasándola suavemente por la faceta que se quiera disminuir. Primero se empieza tallando las vertientes distales de los caninos inferiores, eliminando la marca dejada por el papel de articular, de arriba abajo, pero sin eliminar totalmente dicha marca.

Luego se elimina el borde mesial del canino o caninos superiores hasta que los AFMP sean muy bajos. Se observa si el niño puede hacer los movimientos de lateralidad espontáneamente. En caso de no poder, habrá que ver contactos en las cúspides distovestibulares de los segundos molares temporales del lado de trabajo.

Subdesarrollos de 2º

El niño con 2 ó 3 años tiene prognatismo maxilar y distoclusión mandibular con ligera sobremordida. Existe una desarmonía transversal entre la arcada superior e inferior y el plano oclusal no es paralelo a Camper. Esto provoca que la mandíbula no se mueva lateralmente. En consecuencia, los cóndilos no sean excitados. Sin movimiento de lateralidad no hay frote oclusal. El resultado es que el subdesarrollo se mantiene y el patrón masticatorio es falso.

Subdesarrollos 3º

Cuando hay mayor prognatismo maxilar, mayor distoclusión y gran sobremordida de incisivos temporales se recurre a un aparato denominado Equi-Plan. El Equi-Plan es un aparato que consiste en una placa metálica entre los incisivos, pero sin estar sujeto ni a los dientes superiores ni a los inferiores para poder corregir la sobremordida, nivelación del plano oclusal inferior, corregir la distoclusión y funcionalizar las articulaciones temporomandibulares.

Con el Equi-Plan se observa que el paciente puede mover lateralmente la mandíbula de forma espontánea, excitando las dos articulaciones temporomandibulares. Toda la transformación que se consigue con el Equi-Planes en la mandíbula. No hay ninguna modificación en elmaxilar superior.

Oclusiones cruzadas

Este tipo de maloclusión es el más fácil de tratar si se diagnóstica precozmente. Cuando por algún motivo de disfunción o por un trastorno postural al dormir, la mandíbula se pasa de expansión por no haber sido frenado su desarrollo y recogido por el maxilar, no puede ocluir en céntrica cómodamente. Entonces encuentra una dimensión vertical más baja, desviándose hacia un lado o hacia el otro lado.

En estos casos, el paciente siempre masticará por el lado de menor dimensión vertical, siendo el lado de la mordida cruzada. La actuación será llevar la mandíbula a relación céntrica y eliminar todos los impedimentos que obligan a desviar la mandíbula. Normalmente suele ser un tallado selectivo de los caninos opuestos de lado de cruzada.

Después de equilibrar la boca, se deja el AFMP del lado opuesto al cruzado más bajo. Así, el paciente inconscientemente empezará a masticar por ese lado para funcionalizar músculos y articulaciones temporomandibulares. Se necesitará hacer control cada 6 meses.

Hipertrofias mandibulares

Cuando la mandíbula se desarrolla más que el maxilar, se ve obliga a protruir. Así se establece una oclusión cruzada de incisivos y a veces simultáneamente una cruzada de molares de ambos lados. Durante la masticación en estos pacientes, la mandíbula sólo realiza movimientos de avance y de retroceso, o movimientos laterales con un trayecto de arco gótico muy cerrado hacia delante, pero con movimientos simultáneos en los dos cóndilos.

Estos movimientos excitan los cóndilos simultáneamente provocando una respuesta de desarrollo mandibular. Si además no está recogido por los maxilares, éstos sequedan subdesarrollados, y la mandíbula, hipertrofiada, avanza desmesuradamente.

En las hipertrofias mandibulares de la primera dentición, el plano oclusal se debe prolongar hacia delante para que se encuentre con el de Camper haciendo un ángulo mayor o menor abierto hacia atrás. El tratamiento en estos casos será un tallado selectivo seguido de unas placas Planas.

Mordidas abiertas

Esta es la maloclusión más difícil de tratar ya que la causa suele ser por una interposición lingual donde la lengua siempre va a estar presente en la boca actuando durante las 24 horas al día o por una interposición digital. Cualquiera de las dos opciones va a tener más fuerza ante cualquiera de los aparatos. Cualquier aparato que impida la interposición lingual o digital será de ayuda como prevención terapéutica, además de las placas para corregir el problema transversal o anteroposterior que tenga.

Los dientes siempre erupcionan hasta conseguir el contacto. Si estos dientes no erupcionan quedándose una mordida abierta, hay que pensar que algo se interpone en el camino, ya sea la lengua, el labio, el dedo, el chupete o la mejilla. Es importante combinar el tratamiento con la rehabilitación miofuncional con la ayuda de un logopeda.

Estructura de la cara

Si bien una de las principales razones por las cuales las personas acuden a un consultorio odontológico se debe a una necesidad sanitaria, la otra cara de la moneda demuestra que una gran parte de la población acude a estos lugares con el fin de arreglar algún descontento relacionado a la estética.

Es por esto que TECH Universidad Tecnológica ha invertido tiempo y recursos de alta calidad a la creación de estos programas que giran en torno a dicha disciplina: el Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial y el Máster en Odontología Estética Adhesiva. Gracias a estas herramientas académicas, podrás adentrarte en el conocimiento de nuevas técnicas y avances para ofrecer tratamientos más especializados a tus pacientes.

Por el mismo lado se encuentra este Máster en Ortopedia Dentofacial, el cual profundiza en aquella especialidad odontológica que estudia el desarrollo facial y su relación con los dientes. Por medio de la mejor tecnología educativa del mercado aprenderás a tratar todas las maloclusiones que se producen por una alteración en el crecimiento de los huesos y, en consecuencia, a ofrecer un excelente servicio médico.