Tipos de pacientes

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La manera en la que el paciente acude a la consulta aporta muchos conocimientos sobre su forma de adherirse y comportarse en el proceso terapéutico. Son varios los indicadores que pueden definirse desde la psicoterapia cognitivo-conductual, aunque se pueden definir en cinco fundamentales.

¿Quién pide la sesión?

Las opciones son muchas, pero las habituales son que el paciente sea quien pide su propia inclusión en la terapia, o que sea otro profesional o un pariente quien lo haga. La vinculación del terapeuta con el derivante, si es otro profesional, es importante tenerla en cuenta. Se debe a que en todo momento se tiene que saber si la motivación es claramente la mejoría del paciente o además de esta, que siempre debe existir, también se encuentra el quedar bien con el profesional que nos hace la derivación. Es fundamental que se quite presión sobre este tipo de situación, puesto que en la mayoría de los casos esta presión no trae buenos resultados.

Si por otro lado la derivación nos la hace otro paciente o alguna otra persona que no es profesional, aunque la presión suele ser menor, es importante que tengamos en cuenta qué influencia tiene la persona que deriva al paciente y cómo nos puede condicionar para el futuro de la relación terapéutica. Casi siempre existe la derivación. Aunque el paciente venga por sí mismo, es posible que alguien le haya hablado del proceder y por esto llega al terapeuta. Por lo tanto, este tipo de cuestiones es bueno saberlas desde el primer momento.

Un aspecto distinto al de la fuente que ha hecho conocer al paciente es si este es quien pide la primera sesión o es alguien de su familia. Se encuentra en ocasiones una petición complicada cuando no es el paciente el interlocutor de la primera sesión. En aquellos familiares que piden ayuda y a la vez dicen que el paciente no quiere ir a consulta por motivos como que no creen en los psicólogos, porque no encuentra que tenga un problema, o simplemente porque se niega a venir a un centro psicológico a tratarse. En este tipo de situaciones es conveniente, desde el primer momento, dejar claro que se necesita que el paciente esté delante del terapeuta. Por ello es imprescindible que lo traigan.

Solo en trastornos como la agorafobia o depresiones muy profundas se podrá acercarse en un primer encuentro a la casa del paciente, aunque siempre este tipo de procedimiento tiene inconvenientes a la larga. Cuando el paciente es mayor de edad y la consulta la ha pedido un familiar, amigo o conocido, es importante que desde la primera sesión el paciente esté solo con el terapeuta en el lugar donde se va a tratarle. Comenzar una relación con una persona que no es el paciente es uno de los motivos por lo que algunos pacientes no mejoran, ni se sienten en una relación de intimidad propia del trabajo psicológico.

¿Qué tipo de queja trae el paciente?

Hay pacientes que acuden con una clara idea de enfermedad psicosomática. Por ello consultan hablando directamente de poseer una enfermedad que les hace sufrir. En muchos casos esa enfermedad además tiene componentes psicosomáticos como ocurre en pacientes que padecen úlcera duodenal o gástrica, hipertensión, reumatismo, obesidad, asma, litiasis biliar, etc. En la práctica, las cosas ocurren a la inversa. La enfermedad psicosomática es con mucho menos frecuente que el resto de cuadros, y las posibilidades de ayuda práctica urgente y eficaz, tal y como se exige, son bastante menores que en el resto de formas de presentación. Ello debe contribuir a que la fase de puro conocimiento clínico en el diagnóstico diferencial desde el epígrafe “neurovegetativo”, “funcional” o, más académicamente, “enfermo-problema”, como expresión máxima del fracaso de la síntesis. Hoy, son legión los enfermos a los que no es posible asignar un nombre diagnóstico tranquilizador y la investigación clínica debe resolver este problema.

Otra manera de presentarse el paciente es con un síndrome que se enraíza en una alteración funcional real o incluso lesional, o cuando el paciente, por un mecanismo psicológico aprendido, crea el síntoma y lo mantiene incluso por largo tiempo. Se dice que existe un síndrome cuando unos conjuntos de síntomas se yuxtaponen, respondiendo o no a una lógica psicopatológica y siendo los elementos que lo componen más constantes que otra cosa. Síndrome que en ocasiones es difuso al presentar síntomas incluso antagonistas tales como la astenia, desinterés, cefalea, ansiedad depresiva, relaciones disfuncionales y falta de habilidades sociales. El síndrome tiene tres características de interés diagnóstico y terapéutico: primero, el paciente siente un sufrimiento agudo, lo que constituye un desagradable y desorientador estímulo para el clínico que explora. Segundo, varían sus síntomas con el tiempo y, sobre todo, presenta algunos elementos nada habituales a la entidad diagnosticada si es que la recogida de datos los desea incluir. Tercero, la terapéutica debe eliminar lo transitorio de la alteración a nivel de creencias y mitos que tenga el sujeto respecto a su síndrome. En estas ocasiones en las que el sujeto ya viene con diagnóstico, sea o no realizado por un especialista, el encuadre es fundamental para seguir un buen proceso terapéutico.

En ocasiones, el paciente consulta por una sensación de fondo pero sin poder delimitarse un síndrome más o menos constante. Por ejemplo, un numero de síntomas no guardan relación psicopatológica alguna y que al mismo tiempo son extremadamente inconstantes. Por lo tanto, se está ante un paciente en el cual sus elementos psíquicos y sobre todo conductuales en parte pierden todo valor orientador. El terapeuta se ve obligado a acudir a su fondo para decir que “tal paciente, en el fondo, es un depresivo, esquizofrénico defectual, histérico-ansioso o histérico-fóbico”. Son los casos en los que la ambición de conformar un cuadro falla por las características antes dichas y se debe pasar a primer plano de la importancia diagnóstica la personalidad patológica. También está difícil de reconocer que el paciente la presente.

¿Qué objetivos y expectativas tiene en el tratamiento?

Un tercer elemento a tener en cuenta en el paciente es detectar si sus expectativas en la terapia son apropiadas. Maña Atice S.B. de Azevedo (1980) y Kenia Ballvé Behr (1983) consideran, entre otros, los siguientes objetivos o expectativas sobre la terapia:

Alivio, mejoría o desaparición de síntomas.
Restablecimiento de un nivel de funcionamiento que existía con anterioridad a las manifestaciones actuales de sufrimiento.
Reconocimiento de algunos problemas de personalidad que impiden una mejor adaptación.
Reconocimiento de las relaciones existentes entre los problemas de la personalidad y la enfermedad.
Sustitución de ciertas creencias desajustadas por otras más adaptativas.
Aumento de la autoestima y ampliación de las perspectivas personales.
Definición de medidas correctivas que pueden ser aplicadas a dificultades ambientales. Tal vez a ciertos aspectos de las distorsiones de la personalidad como un todo.

Factores estresantes severos

La propia vida, por el simple hecho de vivir en sociedad; la forma desadaptada de resolver problemas y conflictos parece haberse convertido en norma.
La incertidumbre acompaña a la vida cotidiana de todas las personas, obligando a cuestionarse si no será la vida el principal factor neuroticogénico.
La permanente contradicción entre pensamientos y acciones.
El subdesarrollo como institución social cristalizada al servicio de los llamados países desarrollados, que genera miedo, angustia, culpa y lucha por el poder, lógicamente, en sus unidades básicas: la familia y sus individuos.
Las actuales condiciones de trabajo, del trabajador y del empleador.
El brutal problema ecológico que ha llevado al autor mejicano Cesannan (1974) a hablar de “ecocidio”.
El intrincado problema de laviolencia, que no se sabe ya si es solamente patológica o un recurso adaptativo.
El terror institucionalizado como forma de vida (¿supervivencia o simple destrucción?), con miedo por parte del violento y de la autoridad que intenta que no haya torturados.
Los alienantes sistemas socio-político-económicos y sus impactos, ya sean estos permanentes o circunstanciales.
La permanente reevaluación de los conceptos de familia y de proyecto de vida, que se unen a la inseguridad y a los cuestionamientos, a veces absurdos, y no pocas veces obvios y necesarios.

Motivo de consulta

El motivo de consulta o la queja, aparentemente focal, es en general la manifestación de una complicada estructura de aprendizajes infantiles, objetos y relaciones arcaicasque configuran el verdadero motivo de la consulta. Planteadas las cosas de este modo, el terapeuta no puede limitarse a un juego simplista de palabras o a la aplicación de una serie de herramientas concatenadas. Es necesario diagnosticar, dentro de la complejidad de una persona, cuáles son las posibilidades de ayuda que dirigirán su atención. En cada caso individual, para discriminar sus posibilidades terapéuticas, los objetivos son limitados. Sin embargo, es necesario conocer el vastísimo panorama de lo posible para poder elegir esas limitaciones. Ello torna más difícil esta práctica terapéutica, que desde el principio es más exigente en la formación del terapeuta cognitivo-conductual.

Por otro lado, no se debe olvidar que entre los objetivos limitados figura siempre el del tiempo limitado. Aquí se aplica la ley de Parkinson que, según la interpretación de algunos autores, enseña que el trabajo se amplía o se restringe según el tiempo disponible para realizarlo. De esto se infiere que es posible realizar el máximo trabajo posible en el menor tiempo posible. Según este postulado, el tiempo necesario para producir un resultado está sujeto a factores independientes de los inherentes a la tarea en sí.

Situaciones en terapia

Uno de los objetivos es promover, en el menor tiempo posible, la elaboración de cambios positivos, aprendizaje de conductas antagonistasa las traídas como problema y modificaciones deconductas autodestructivas y penosas.
El tiempo limitado obliga a limitar el proceso de evaluación y los objetivos previamente seleccionados o los que pueden hacer cambiar el rumbo en el propio curso del proceso. Como la tarea puede parecer muy audaz -o para algunos, maníaca-, es necesario repetir que la situación del terapeuta aquí es la de una auténtica y verdadera modestia. El mayor objetivo es ayudar. La persona que busca ayuda podrá, según sus circunstancias, encontrar el camino más adecuado para su propia estructura y su propio contexto sociofamiliar. El propósito es abrir una nueva posibilidad, un nuevo camino, y entonces separarse de la persona con quien se convivió con tanto entusiasmo, tanto afecto, transitoria y casi fugazmente. Comienza de nuevo otra experiencia, con otra persona, a quien también se podrá ayudar o no. De este modo, sigue aprendiendo con esas personas cómo acrecentar los conocimientos y perfecciona los instrumentos terapéuticos.

¿Cómo se comporta en las sesiones?

Un cuarto elemento a tener en cuenta es el comportamiento del paciente en la propia sesión. Teniendo numerosos perfiles, que aun sabiendo que no hay dos pacientes iguales, sí que hay una serie de tipologías que hay que tener en cuenta para realizar bien la labor como terapeuta. Además, estos perfiles necesitan que el terapeuta no se deje contaminar y pueda colocarse en una posición que no solo dificulte la intervención, sino que sea capaz de poder conseguir, como si de aikido terapeuta se tratara, servirse de la energía del paciente para ponerla a favor del objetivo de mejoría.

El paciente dependiente es un tipo de paciente que antes de realizar cualquier acción le pregunta al terapeuta qué haría en su lugar. Es por ello un paciente que tiene una compulsión en el comportamiento desde su inseguridad y la falta de habilidades para confrontar a la vida. Su manera de entrar en la sesión es habitualmente para comprobar que hay personas que le pueden ayudar. Siente como amenaza su soledad ante los avatares o la responsabilidad, necesitando que alguien tome las decisiones por él. Se olvida que la esencia de la terapia es conseguir la autonomía en la conducta y en el pensamiento.
El paciente seductor. Es otro paciente que puede dar problemas, puesto que intenta crear un vínculo de amor con el terapeuta. Desde ese vínculo es fácil encontrarle en una luna de miel mientras siente el aprecio. Pero en el momento que se le ponen límites o se le informa de la necesidad de fomentar los cambios, todo esto se vuelve con un empeoramiento de la sintomatología o con conductas bizarras, cuando no de boicot al propio tratamiento. Este paciente está acostumbrado a sentirse bien si se le quiere, y no es capaz de percibir que este es uno de sus problemas esenciales.
El paciente ausente, es un paciente que se excusa muy a menudo de la terapia. Tiene muy bajo compromiso, llega tarde, aunque no quiere que se rompa el ritmo de la intervención.
El paciente melancólico, que está cada vez peor. Que, aunque el terapeuta hace su trabajo, no responde ni se beneficia, creando una dificultad en el equilibrio del terapeuta. Este tipo de pacientes son poco reforzadores. Por lo tanto, la mente del terapeuta tiene que estar acostumbrada y saber cómo mantener su ritmo a pesar de la permanente ausencia de mejoría.
El paciente desesperado, el cual, a pesar de llevar muy poco tiempo, ya está trasmitiendo que quiere terminar, sintiéndose que está perdiendo el tiempo. Es un paciente que habitualmente indica que es escéptico y que no confía en su solución por venir a hablar a una consulta.
El paciente soberbio, que hace del terapeuta su sirviente. Está permanentemente cambiando horarios o desarrolla una política de pagos fraccionados y aleatorios, genera dudas sobre todo aquello que no quiere oír, critica desde el mobiliario hasta la camisa o el pelo del terapeuta. Necesita sentirse más que aquellos que le rodean.
El paciente agresivo, es un paciente que puede llegar a golpear. No admite comentarios ni está de acuerdo con lo que se trabaja en terapia. Son realmente en muchos casos trastornos de personalidad muy peligrosos.
El paciente niño, que tiene un comportamiento infantil y por ello dependiente y desobediente.
El paciente adolescente, que está constantemente desafiando al terapeuta con actitudes arrogantes e incongruentes.
El paciente anciano, cansado de la vida, aburrido, apesadumbrado, con muy poca ilusión y con continuas quejas con un fondo de irritabilidad por todo lo que le rodea.
El paciente aplanado es un paciente con el que se siente mucha dificultad para realizar el vínculo. En momentos se puede creer que se está delante de un esquizoide o una depresión severa, por lo que habrá que determinar el diagnóstico diferencial.
El paciente chismoso, que continuamente habla de otros, sabe todo lo que les ocurre a los demás, habla de los demás, pero poco en resolver sus problemas. Es fácil que quiera saberlo todo del terapeuta.
El paciente víctima, que se queja permanentemente de recibir malos tratos y que no ha recibido nunca ayuda de nadie. Habitualmente generaliza y culpa a otros de sus problemas sin admitir su responsabilidad.

¿Qué otras alternativas ha realizado para mejorar su problema?

El último elemento a tener en cuenta del paciente es qué tipos de intervenciones o tratamientos ha tenido anteriormente. Es fácil que, si el paciente ha estado con otros psicólogos, se crea que lo que trabajo con ellos es igual a lo que va a trabajar con el terapeuta actual. Por lo tanto, es fácil escuchar “esto ya lo tengo muy trabajado”. Solo que si sigue padeciendo el problema es que, aunque se haya hablado de ello las formas mentales, siguen estando gravadas en él.

Las anteriores terapias o alternativas son importantes para saber si hay todo un aprendizaje de contingencias que, aunque el terapeuta tenga en su repertorio como propio de la terapia, la experiencia pasada puede cambiar el proceso. De esta manera, el paciente tiene que saber que el terapeuta no va a repetir patrones de tratamiento, que en cada terapeuta hay que tener en cuenta la variable relación, que esta es distinta para cada terapeuta, aunque se hagan las mismas técnicas y se establezcan las mismas herramientas de acción.

En esta misma línea están los aprendizajes vicarios aversivos. Son aquellas personas que rodean al paciente y que le dan su opinión sobre su problema, y sobre cómo resolverla, o lo que es peor, le indican que no tiene nada, que la psicología y los psicólogos no son válidos o que tiene que hacerlo por sí mismo. Todos estos elementos aprendidos tienen que trabajarse desde el plano de autoridad y experiencia del terapeuta. Se colocan en una posición en la que pueda extinguir todos estos prejuicios o expectativas de la terapia, de acuerdo a las sus creencias irracionales o distorsionadas.

Pacientes en psicoterapia

El objetivo de los programas en la Facultad de Psicología de TECH Universidad Tecnológica es desarrollar competencias en el estudiante para que éstos desarrollen una profesionalidad solvente en dicha disciplina.

Desde el Máster en Investigación en Psicología o el Máster en Inteligencia Emocional para Psicólogos, la institución profundiza en el diagnóstico y la aplicación de estrategias psicológicas de carácter bio-psico-social. Así mismo, el Máster en Psicoterapia Cognitivo-Conductual posee una evolución actualizada. Está basado en evidencias y se vincula a terapias de tercera generación para la promoción de una salud integral y el fomento de un desarrollo personal.